20090520开药品零售企业申请书.docVIP

开办药品零售企业申请书 申请人 （申请人签名，或申请单位法定代表人签名，盖公章） 申请事项 《药品经营许可证》（零售）核发 法定代表人 企业负责人 质量负责人 拟办企业注册地址 拟办企业仓库地址 晋州市﹟﹟乡镇﹟﹟村﹟﹟号 拟经营方式 □零售□零售连锁（选中打√，下同） 拟经营类别 □处方药□非处方药□乙类非处方药 拟经营范围 □中成药□中药饮片□化学药制剂□抗生素□生化药品□生物制品 营业场所面积 （按实际面积）㎡ 普通商业企业的营业面积 仓储总面积 （按实际面积）㎡ 中药饮片库面积 （按实际面积）㎡ 营业场所和仓库环境是否配置了防尘、防潮、防污染和防虫、防鼠、防霉变的设备及符合药品特性要求的保管设施 □是□否 药品经营、办公、生活区域能否相对分开 □能□不能 在其他商业企业内设立药品零售企业的，是否具有独立的区域 是□否　不涉及 普通商业企业销售乙类非处方药的，是否有专门的货架、货柜 是□否□不涉及 拟办企业注册地址所在地常住人口数量、地域、交通状况和实际需要情况 （按要求说明实际情况及在此地筹建的理由）　 仓库是否为共用，如系共用，几家仓库共用，是否实行统一购进、统一管理，统一配送。 （按要求概括说明实际情况，不涉及填写否） 企业法定代表人资格审查表 姓　　名 性　　别 身份证号 联系电话 通讯地址/邮政编码 电子信箱 个人简历 起止时间 工作单位 职务/岗位 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 对有无违规情况的说明 本人□有□无违反《药品管理法》第76条、第83条规定的情形，特此说明。 以上说明是在本人已知晓《药品管理法》第七十六条第三十一条第七十八条第七十九条 企业负责人资格审查表 姓　　名 性　　别 毕业院校 学　　历 身份证号 联系电话 个人简历 起止时间 工作单位 职务/岗位 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 对有无违规及兼职情况的说明： 1、本人□有□无违反《药品管理法》第76条、第83条规定的情形。 2、本人□有□无在其他单位兼职情形，□能□不能保证营业时间在职在岗。 以上说明是在本人已知晓《药品管理法》第七十六条第三十一条第七十八条第七十九条 质量负责人资格审查表 姓　　名 性　　别 毕业院校 学历 职称/执业资格认定部门 职称/执业资格 身份证号 联系电话 个人简历 起止时间 工作单位 职务/岗位 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 对有无违规、兼职及药品经营质量管理工作经验年限的说明 1、本人□无□有违反《药品管理法》第76条、第83条规定的情形。 2、本人□无□有在其他单位兼职情形，□能□不能保证营业时间在职在岗。 3、本人□无□有药品经营质量管理工作经验。从事药品经营质量管理工作的年限是　　年。 以上说明是本人在已知晓《药品管理法》第七十六条第三十一条第七十八条第七十九条 《药品经营许可证》(零售)核发 筹建申请材料 申请人： 《药品经营许可证》(零售)核发验收申请材料目录 1 验收申请书 2 核发《药品经营许可证》申请表 3 工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件复印件 4 营业场所、仓库的房屋产权或使用权证明(房产属于个人时须同时提交房屋产权证明)复印件 5 注册地址、仓库地址的地理位置图及营业场所、仓库平面布局图 6 质量负责人资格证书复印件及聘书 7 质量管理文件目录 8 主要设施、设备目录 9 法定代表人、企业负责人、质量负责人的守法证明，提出申请的企业的守法证明或声明(限企业申办时提交) 10 行政许可决定书 11 《行政许可申请委托书》（非申请人本人申办时须提交）  核发《药品经营许可证》（零售）验收申请 石家庄市食品药品监督管理局： 经你局（石）药行许（2006）第 号《行政许可决定书》批准，本申请人根据《河北省开办药品零售企业验收实施标准》进行了筹建，现已完成，请予验收。 申请人签名 （申请