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临床助理医师知识点——恶心与呕吐 呕吐（vomiting）是胃内容物反流人食管、经口吐出的一种反射动作。可分为三个阶（nausea）、干呕和呕吐，但有些呕吐可无恶心或干呕的先兆。呕吐可将咽人胃（Mallory Weiss syndrome）而出血等并发症。 一、临床思维的必要前提 （一）病史询问要点 1．月经史、停经时间月经周期正常之育龄妇女如有停经，应考虑早孕可能。 2．呕吐与进食的关系餐后短时间内呕吐，如系骤起和集体发病，应考虑食物中毒； 3．呕吐发生时间晨间呕吐在育龄妇女应想到早孕反应，也见于尿毒症及慢性乙醇中 4．呕吐的特点精神性呕吐常无恶心，呕吐并不费力；颅内高压者恶心轻，呕吐呈喷 5．呕吐物的性质幽门梗阻者，呕吐宿食并伴腐酵味；呕吐物含多量胆汁者，常见于 6．有无慢性肝肾疾病史、腹部手术史及糖尿病史。有无精神创伤史及病前用药史（如）。 7．伴随症状 （1）伴腹痛多见于与急腹症有关的疾病，如急性胰腺炎、急性阑尾炎、急性胆囊炎、80％急性胰腺炎伴有 （2）伴腹泻多见于胃肠道感染或急性中毒。 （3）伴头痛除需考虑引起颅内高压的疾病外，还应想到偏头痛、鼻窦炎、青光眼、 （4）伴眩晕应考虑迷路炎、梅尼埃病、晕动病，也应除外链霉素、卡那霉素、庆大 （5）伴发热、黄疸应想到胆囊炎。病毒性肝炎黄疸前期常有恶心、呕吐及发热。 （）体格检查重点 1．注意咽部有否充血或淋巴滤泡增生、扁桃体有无肿大、鼻窦有无压痛、眼球有无震大小和眼压。 2．颈部有无抵抗，有无病理反射。 3．有无肝肿大、鼓肠、肠型、蠕动波、震水声、气过水声、腹块及压痛，特别要注意 4．要注意肾区叩痛及输尿管压痛肾和输尿管结石、+肾绞痛发作时常伴呕吐。 （三）实验室及辅助检查 1．必须要做的检查血、尿、粪常规及血电解质、血糖、肝肾功能、血清淀粉酶测定。 2．应选择做的检查。 （1）疑有食物或毒物中毒者，应将可疑食物和呕吐物送检（毒物鉴定或细菌培养）。 （2）疑有胃十二指肠病变者，应行内镜检查或胃肠钡餐造影。 （3）线平片对空腔脏器穿、肠梗阻、急性胃扩张的诊断有重要价值。 （4）疑有胆囊、胆道、肝脏、胰腺疾病者，应做腹部B超、CT或MR。（5）心电图疑有心肌梗死者，应做心电图。 （6）疑有颅内病变者，应做头颅CT或MR。必要时还应做脑脊液检查，包括常规、生 （7）疑有眼、耳、鼻等部位病变者，应请五官科做相应检查。疑为早孕者，应测HCG， 超。（8）疑有甲状T3，、T4、、TSH、皮质醇 （9）疑为胃肠功能紊乱者，可做胃排空试验及胃电描记图。 二、思维程序 第一步是否为呕吐? 正常人饮食后，可吐出少量胃内容物，经口排出或再咽下，但不伴恶心，称“反刍” 第二步是否为反射性呕吐? 引起反射性呕吐的疾病有：1．消化系统疾病如急性胃肠炎、慢性胃炎、胃癌、幽门梗阻、肠梗阻、急性肝炎、 2．泌尿 3．心血管疾病如急性心肌梗死、心力衰竭及休克。应该强调以呕吐为首发症状的心4．眼部疾病如青光眼、屈光不正。5．急性传染病如传染性肝炎、伤寒、霍乱、食物中毒等。第三步是否为中枢性呕吐?引起中枢性呕吐的疾病有： 1．中枢神经系统疾病如中枢神经系统感染、脑血管疾病、颅脑损伤、颅内肿瘤。 2．药物或化学毒物作用如洋3．妊娠、糖尿病、尿毒症、低钠血症等。 第四步是否为前庭障碍性呕吐? 如迷路炎、Meniere病、晕动病等。 第五步是否为功能性恶心、呕吐? 罗马Ⅲ标准是： 1．慢性特发性恶心诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以下所有条件：①每 2．功能性呕吐诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以下所有条件：①呕吐平均l次或l次以上；②不存在进食障碍、反刍或主要精神疾病（依据DSM一IV）；③ 3．周期呕吐综合征诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以下所有条件：①同l周；②在前1年有3次或多次间断发 第六步怎样处理? 1．病因治疗炎症引起的呕吐应积极控制炎症；胃肠梗阻者应胃肠减压，无效者应手（枢复宁）等。 2．对症治疗阿托品、山莨菪碱、甲氧氯普胺（胃复安）、多潘立酮、西沙必利或莫 3．心因治疗适用于精神性呕吐，除稳定情绪外，可给予氯丙嗪、地西泮、舒必利、B6等。 三、常见引起恶心与呕吐的疾病的特点 （一）颅内高压症颅内压升高见于很多颅内占位病变，如脑肿瘤、脑脓肿、脑血肿。 （二）急性和慢性胃炎食管、胃和十二指肠疾病、感染或化学刺激引起的食管炎、急 （三）急性和慢性肾功能衰竭泌尿生殖系疾病：输尿管结石、急性肾盂肾炎、肾梗B超、尿路线平超和血尿性激素的检测均有助于诊断。心血管疾病心肌梗死、充血性心力衰x线胸片、冠状动脉造影、CT和MR检查等有助于诊断。 （四）糖尿病急症全身性疾病许多全身性疾病均可伴有恶心呕吐的症状，只能根据（妊娠反应、尿毒症、低血糖、）、各种原因引起的休克、高山病、急性溶血、脂质病、中暑高