伤口的评估与记录分析报告.pptVIP

伤口评估记录表 姓名____性别_____年龄____床号____住院号_____评估日期_______ 伤口评估： 伤口类型：外科伤口/压疮/糖尿病溃疡/静脉溃疡/动脉溃疡/癌性伤口/放射性损伤/其他 ________ 部位_______长_____宽____深度____潜行_________ 伤口清洁程度：清洁伤口/污染伤口/感染伤口 伤口基底部颜色：红色组织____% 黄色组织____% 黑色组织____% 伤口渗液：量：少量、中量、大量 颜色：清澈、血水样、黄脓、绿黄脓、褐色 气味：无味、有异味、有臭味 伤口组织损害程度：第一期伤口、第二期伤口、第三期伤口、第四期伤口 伤口周围皮肤情况：发红、苍白、浸润、色素沉着、水肿、坏死 疼痛：局部/全身 分级：0（不痛） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（剧痛） 疼痛的表现： 触痛 、任何时间、偶尔、换药时、没有、其他________ 伤口愈合阶段：肉芽生长阶段、上皮生长阶段 给予的处理方法________________________________ 影响伤口愈合的因素： 全身因素：年龄、营养不良、糖尿病、神经系统疾病、免疫抑制剂、凝血机制不全、 药物、激素、其他_______ 局部因素：感染、结痂、异物、水肿、干燥、渗出过多、其他_____ 评估人：___________ 四、记 录 护理记录单 1 四、记 录 压疮上报表 我院伤口记录使用 2 四、记 录 我院目前没有伤口记录表，可以在护 理记录单上记录 内容应包括伤口的大小、基底部颜色 、渗液、周围皮肤情况等，以及使用 何种敷料、病人健康教育内容 最后操作者签名 体现动态过程 分期不准确 创面大小不会测量，尺寸描述不准确 伤口渗液描述不具体 潜行或窦道不会描述 疼痛描述不规范，未使用长海痛尺 四、记 录 我院护士“创面评估”中存在的问题 时 钟 法 描述:六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有3厘米的窦道。 * 二、伤口的类型 污染伤口 开放性的、新的、意外性的伤口。 胃肠道内容物有明显溢出、手术 过程有明显的污染者。 有急性发炎，但未化脓 二、伤口的类型 感染伤口 有坏死组织的外伤伤口 内脏穿孔 己有感染的伤口 三、伤口的评估 伤口评估是伤口处理的开始 应该贯穿整个治疗过程 是一个动态过程 关系到正确选择方法和敷料 要求客观、准确，符合病人状况 使用必要的工具 最佳伤口处理方案的步骤 伤口评估 全身性/局部性 确定 伤口需求 选择 合适产品 辅助治疗 原发病处理 跟踪与 教育 1 2 3 4 5 4 预知可能需要的时间及费用 1 提供伤口现状资料，作为治疗和评估伤口进展的依据 3 2 分析伤口愈合中的有利因素和不利因素 三、伤口的评估 目的 便于临床沟通、 统计、总结经验 三、伤口的评估 整体性评估 局部性评估 三、伤口的评估—整体性评估 1─年龄 不容忽视的影响因素 组织再生能力衰退 老年人中普遍存在免疫 功能低下、营养不良 三、伤口的评估—整体性评估 2─营养不良 营养不良影响细胞的生长、降低免疫力、 增加感染机会、降低伤口愈合能力。 血中白蛋白、血红蛋白、血细胞比容均 可作为评估患者营养状况的重要依据。 维生素A族、B族、C族。 锌、铜、铁。 三、伤口的评估—整体性评估 3─血管功能 静脉功能不全： 瓣膜功能不全 回流受阻 静脉压力升高 组织水肿 三、伤口的评估—整体性评估 3─血管功能 动脉功能不全: 血栓、血管硬 化或狭窄 血供不足 三、伤口的评估—整体性评估 4─潜在性或伴发疾病 糖尿病：动脉硬化，血液循环受阻；血糖过高使炎症反应受阻、血细胞功能失常、胶原蛋白合成受阻；伤口感染机会增多。 三、伤口的评估—整体性评估 4─潜在性或伴发疾病 肾功能衰竭：影响血液中废物毒物的 排除、血压的调节、水分及电解质的 平衡及凝血的功能。 神经系统障碍：自卫能力下降、活动 受损、血流缓慢、潮湿刺激。 三、伤口的评估—整体性评估 5─肥胖及吸烟 肥胖：影响心肺、免疫功能和 血小板的止血功能。 吸烟：尼古丁引起血管收缩。 三、伤口的评估—整体性评估 6─用药情况 免疫抑制剂、细胞抑制剂、抗炎