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糖尿病人血脂管理 西安市第四医院内分泌科 王文渊 糖尿病：全球的健康危机 中国糖尿病患病率显著增加 糖尿病相关的死亡率逐年升高 糖尿病血脂异常的特征及与心血管危险的相关程度 TG水平上升 LDL-C在平均水平至中度上升 小而密的颗粒 致粥样硬化的脂蛋白颗粒 乳糜微粒和极低密度脂蛋白(VLDL)残粒 异常的残粒构成伴有载脂蛋白(Apo) CIII的上升 低水平HDL-C 小而密的颗粒 LDL-C, HDL-C和TG水平都与糖尿病患者的冠心病风险显著相关 思 考 因此什么是DM患者血脂干预首要控制指标？ 如何选择药物 依据？ 不同类别调脂药的疗效 糖尿病患者冠心病一级预防临床试验 (主要为他汀研究) 糖尿病患者冠心病二级预防的临床试验 (主要为他汀研究) 1.一般副作用 消化系统反应(如恶心、便秘、腹泻)以及头昏、 皮疹等，但症状往往较轻，大多能耐受，很少需停 药，若停药，不良反应均能消失。 也有报道服用他汀类药物早期的副作用明显，随 着用药时间的延长，症状可逐渐自行缓解。 他汀安全性（二） 2.他汀类药物与肌损害 SPARCL研究中LDL-C 降低幅度超过50%患者的亚组分析表明： 缺血性卒中风险及冠脉事件降低的同时肌溶解的风险不增加。 临床试验中应用他汀治疗的患者肌肉症状发生率为1.5%～3.0%。 FDA不良事件报告系统(AERS)数据显示，每百万例服用他汀类药 物者肌病发生为0.3～2.2例，横纹肌溶解症为0.3～13.5例。 Thompson 等对以往所有的他汀类药物随机、安慰剂对照临床研 究进行了meta分析，共包含83858例患者，他汀治疗组患者共有49 例发生肌病，其中7例发生肌溶解；而安慰剂对照组共有44 例发 生肌病，其中5例出现肌溶解，两组差异没有统计学意义。 他汀安全性（三） 与他汀类药物相关的肌损害可表现为： 轻微的肌痛或肌无力，不伴肌酸激酶（CK）增高； 出现肌痛，肌无力或痉挛,且CK10×ULN（正常值上限）时诊断为他汀相关性肌病； 横纹肌溶解症，为肌病的严重阶段，可引起急性肾衰竭。 目前对横纹肌溶解症的诊断依据为服用他汀类药物后出现： 肌无力、肌痛、跛行； CK10×ULN； 肌电图（EMG）示肌源性损害； 肌肉活检为非特异性炎症性改变； 尿中出现肌球蛋白。 ACC/AHA/NHLBI关于他汀类药物安全性的建议明确提出了肌病易感性因素 他汀相关性肌病多见于： 1）老年(尤其 80 岁)； 2）体形瘦小虚弱； 3）患多系统疾病(如慢性肝肾功能不全、尤其糖尿病肾病); 4）已经联合应用多种药物; 5）围手术期; 6）合用以下药物或食物:贝特类药物(尤其吉非贝齐) 、维 拉帕米、胺碘酮、大环内酯类抗生素、抗真菌药、环孢菌 素、酗酒; 7）剂量过大； 8）既往他汀相关性肌病病史或家族史。 服用他汀类药物后，肌酸激酶（CK）升高怎么办？ 他汀安全性（四） 他汀诱导的肝酶异常的特点： 3.他汀类药物与肝损害 发生率约1%～2%。 多发生在开始用药的3个月之内。 多为一过性，且呈剂量依赖性。 在减少用药剂量或停药后可恢复至基础水平。 持续性升高的不超过1.2%，导致停药的约为0.7%。 他汀相关转氨酶异常的处理 他汀所致无症状性转氨酶增高： 轻度升高小于正常上限3倍（多数），此时不需减少剂量，但需要 密切观察转氨酶的变化。严密监测肝功能，并同时加用保肝药物和辅酶 Q10。 若升高大于正常上限3倍以上，应立即停药，并加用保肝药物治疗。 肝功能不全症患者： 不管转氨酶高低及其成因，均应立即停药并转肝病科处理。 单纯转氨酶升高不是肝功能损害的证据，如转氨酶升高的同时伴有 肝肿大、胆红素升高等或者转氨酶10倍，则认为出现了他汀类药物的肝 毒性，需减量或停药。停药以后ALT一般在2～3 个月内可恢复到基础水平。 慢性肝病或代偿性肝硬化患者：并不禁用他汀类药物，可继续使用他汀， 只有急性肝功能衰竭或失代偿性肝硬化才是他汀的禁忌证。 联合使用保肝药物(如易善复、水林佳、甘利欣)可能有助于医患沟通及减少 医疗纠纷。 他汀安全性（五） 4.他汀类药物与肾功能 在目前美国FDA批准使用的剂量范围内，未见他 汀类药物引起肾损害，包括蛋白尿、血尿、肾小球 损害、肾功能不全、急、慢性肾功能衰竭。 慢性肾脏疾病患者大多是心脑血管疾病的高危人 群，一般更需要他汀类药物治疗，此类患者并不禁 用他汀，当然，使用他汀时应根据肾功能不全的严 重程度进行剂量调整。 总 结 糖尿病患者80%的死亡来自于大血管原因，大量的临床医学证据显示糖尿病患者应积极启用他汀类药物降低LDL-C,提高HDL-C水平，可以降低大血管原因导致的死亡率。 常规剂量的他汀类药物完全可以满足大部分中国患者的降脂