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射频消融治疗房室交界区折返性 心动过速（AVJRT） 阜外心血管病医院 临床电生理研究室 马 坚 射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（1） AVJRT的临床特点： 除房颤外，最常见的室上速。 阵发性室上速：国外50％，国内：30％ 突发突止（开闭“开关”) 首发年龄：30多岁，女性多见。 发作频度、持续时间逐年加重，疗效减弱。 发病心率：100～270次/分（220～600ms） 极少合并器质性心脏病。预后良好。 射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（2） AVNRT（房室结折返性心动过速）的机制： 1956年Moe，房室结内纵向分离，兔心证实 α径路（慢径路，传导慢，不应期短）、 β径路（快径路，传导快，不应期长）， 两径路形成折返环 心动过速。 窦律时，经快径路 心室， 典型AVJRT，快径路 心房，慢径路 心室。 非典型AVJRT，快径路 心室，慢径路 心房。 射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（3） 房室结交界区的结构： 房室结致密体，长5～7mm，宽2～5mm, Koch氏三角顶部，有自律性。 表移行细胞区，房室结前上部，快径路。 后移行细胞区，位于冠状窦口，慢径路。 深层移行细胞区，连接房室结与左房。 希氏束近端 移行细胞区的邻近心房肌。 射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（4） AVJRT折返环的组成： 右房下部的部分心房肌， 位于间隔前上部的快径路， 位于冠状窦口附近的慢径路， 房室结致密体。 折返环路有共同下通道： 在房室结下部或希氏束近端处。 有无共同上通道？应该不存在。 射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（5） AVJRT的分类：（患者可存在多种AVJRT） 典型AVJRT（慢－快型，90％）： ECG：II、III和avF的假q或s波，V1的假 r 波 或无明确逆传P波。 ICG：HBE处的EAA HBE处V、A波重叠，VA≤60ms V－H－A－V 顺序，H－A＜A－H， 各CS电图的V、A波重叠。 射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（6） AVJRT的分类（续）： 非典型AVJRT（10％） ECG：II、III和aVF的假s波，V1的假 r 波， 或有明确的逆传P波。 ICG：CS口处的EAA，VA（＞60ms）≤AV H－A≤A－H，V－A－H－V 顺序。 各CS电图的V、A分开。 射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（7） AVJRT的分类（续）： 非典型AVJRT（10％） ECG：逆传P波明确，RP＞PR，无假r或s 波 ICG：CS口处EAA，VA＞AV， H－A＞A－H，V－A－H－V 顺序， 各CS电图的V、A分开。 射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（8） AVJRT的射频消融过程： 术前： 对比窦律与SVT的ECG，V1假r波（95％对） 电极导管放置： His和CS导管极重要（诊断、消融、并发症） His导管轻柔 机械压迫或损伤快、慢径。 RVA导管的弧度，最高点＝ His束部位 AVJRT患者的CS口径大于AVRT，是特点。 射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（9） 消融前电生理检查： 目的：诱发条件、双径现象、前传文氏点。 步骤：心室程序和分级刺激， 心房程序和分级刺激。 AVJRT的诱发： 关系到消融后的复发率。 诱发的重复性好，成功的可靠性高，复发率低 尽可能建立多个诱发条件。 射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（10） AVJRT的诱发（续）： 心房分级刺激 典型或慢－慢型AVJRT 诱发率 95％，与AVN的文氏前传有关。 心房程序刺激 典型或慢－慢型AVJRT 95％，与A－H跳跃有关。 心房刺激 快－慢型AVJRT ？％ 心室刺激 典型AVJRT 5～10％， 原因：慢径逆传ERP＞快径逆传ERP 心室刺激 快－慢型AVJRT 100％。 射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（11） 增加 AVJRT诱发的方法： 改变心房程序刺激的S1－S1周长或增加S3。 静点异丙肾（作用于快径），HR 20～30％， 异丙肾作用下降时，心房刺激诱发率高。 静注阿托品（少用），原因：作用时间长。 患者过度换气，心房刺激。 撤出His导管（尤其儿童），心房刺激。 静注少量ATP（5mg），阻断快径前传？ 2％患者术中无法诱发出AVJRT。 射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（12） AVN双径现象的发生： 取决于快、慢径的ERP和传导速