龙华科技大学特殊需求学生个别化支持计画.docVIP

龍華科技大學特殊需求學生個別化支持計畫 壹、基本資料與能力描述 一、個人資料 填表日期： 年 月 日 姓名 性別 □男 □女 身分證字號 生日 年 月 日 入學時間 年 月 預計離校時間 （由輔導人員填寫） 學制 □日間部 □進修部 □在職專班 □四技 □二技 □研究所□五專 □二專 □雙軌 □產學 □產訓 □其他 入學 管道 □多元入學 （聯合招生） ○繁星 ○技優 ○甄選 ○聯登 □單獨招生 ○運動績優 □轉學考； □其他： 學院E-mail 系所 班級 年 班 LINE 住址 就學期間通訊（□自家□宿舍 □外宿□其他 ） 通訊： 戶籍：□同上， 聯 絡 電 話 寢電： □外宿 住宅電話：（ ） 公司電話：（ ） 手機： 到校交通工具 □公車 □捷運　□一般機車　□特殊機車 □自行開車 □步行 □家人接送 □其他 身體 狀況 身高： 公分 體重： 公斤 血型： 視力：□正常□矯正 左_____、右_____ □色盲 □色弱 聽力： □正常 左耳_____、右耳_____ 身 心 障 礙 證 明 文 件 □鑑輔會證明 障礙類別： ；等級 核給單位 有效期限: 年 月 日 □新制 □舊制身心障礙手冊 障礙類別： ICD 診斷： □輕 □中 □重 □極重 鑑定日期： 年 月 日 重新鑑定日期 年 月 日 □其他： □重大傷病證明卡： 障礙 狀況 致障時間：□先天□後天 （年齡： 歲） 致障部位： 平常就診醫院： 致障原因： 接受治療情形： 醫師： 障礙現況：（目前復原情形？身體健康狀況？繼續接受治療？） 能力 狀況 體力 □舉 □扔 □推 □拉 □抓 □握 反應 狀況 □反應靈敏 姿態 □彎腰 □跪 □蹲 □匍匐 □平衡 □反應尚可 行動 □行走 □坐 □立 □攀登 □爬行 □手指運轉 □反應遲緩 溝通 □口語 □國語 □台語 □客語 □手語 □讀唇 □筆談 □其他： 定向 □能迅速正確辨別方位 □方位辨別遲緩 □不能辨別方位 動作能力 □粗大動作□精細動作 □協調動作 緊急 聯絡人 姓名 電話 公司： 住家： E-mail 手機： 年 月至 年 月 □普通班 □特殊學校 □資源班 □特殊班 □巡迴輔導 □其他 過去接受特殊教育服務情形： 二、身體狀況 （一）身體特殊症狀：□有（請勾選或填寫說明） □無 □心臟病 □高血壓 □低血壓 □糖尿病 □妥瑞症 □癲癇 □腦膜炎 □腦性麻痺 □蠶豆症 □精神疾患 □長期失眠 □便溺失禁 □暈眩 □骨骼易脆 □脊椎側彎 □氣喘 □惡性腫瘤 □甲狀腺機能低下 □甲狀腺機能亢進 □地中海型貧血 □過敏，過敏原 □其他特殊生理健康描述： （二）服用藥物：□無 □有（請填寫下表） 藥物名稱 主要功用 開始服藥日期 服用頻率 份量 副作用 領/改藥時間 （三）食物、藥物過敏：□無 □有，請列舉：____________________________________________ （四）障礙特徵及輔具使用： 障礙特徵： 視力：□正常 （矯正後）左： 度 右： 度 □色盲： 型 聽力：□正常 (□助聽器□人工電子耳) 左： 右： （dB） 現階段使用的輔具： □無需求 □有需求：1.輔具名稱： 2.輔具來源：□自備