龙华科技大学特殊需求学生个别化支持计画.docVIP

龙华科技大学特殊需求学生个别化支持计画.doc

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龍華科技大學特殊需求學生個別化支持計畫 壹、基本資料與能力描述 一、個人資料 填表日期: 年 月 日 姓名 性別 □男 □女 身分證字號 生日 年 月 日 入學時間 年 月 預計離校時間 (由輔導人員填寫) 學制 □日間部 □進修部 □在職專班 □四技 □二技 □研究所□五專 □二專 □雙軌 □產學 □產訓 □其他 入學 管道 □多元入學 (聯合招生) ○繁星 ○技優 ○甄選 ○聯登 □單獨招生 ○運動績優 □轉學考; □其他: 學院E-mail 系所 班級 年 班 LINE 住址 就學期間通訊(□自家□宿舍 □外宿□其他 ) 通訊: 戶籍:□同上, 聯 絡 電 話 寢電: □外宿 住宅電話:( ) 公司電話:( ) 手機: 到校交通工具 □公車 □捷運 □一般機車 □特殊機車 □自行開車 □步行 □家人接送 □其他 身體 狀況 身高: 公分 體重: 公斤 血型: 視力:□正常□矯正 左_____、右_____ □色盲 □色弱 聽力: □正常 左耳_____、右耳_____ 身 心 障 礙 證 明 文 件 □鑑輔會證明 障礙類別: ;等級 核給單位 有效期限: 年 月 日 □新制 □舊制身心障礙手冊 障礙類別: ICD 診斷: □輕 □中 □重 □極重 鑑定日期: 年 月 日 重新鑑定日期 年 月 日 □其他: □重大傷病證明卡: 障礙 狀況 致障時間:□先天□後天 (年齡: 歲) 致障部位: 平常就診醫院: 致障原因: 接受治療情形: 醫師: 障礙現況:(目前復原情形?身體健康狀況?繼續接受治療?) 能力 狀況 體力 □舉 □扔 □推 □拉 □抓 □握 反應 狀況 □反應靈敏 姿態 □彎腰 □跪 □蹲 □匍匐 □平衡 □反應尚可 行動 □行走 □坐 □立 □攀登 □爬行 □手指運轉 □反應遲緩 溝通 □口語 □國語 □台語 □客語 □手語 □讀唇 □筆談 □其他: 定向 □能迅速正確辨別方位 □方位辨別遲緩 □不能辨別方位 動作能力 □粗大動作□精細動作 □協調動作 緊急 聯絡人 姓名 電話 公司: 住家: E-mail 手機: 年 月至 年 月 □普通班 □特殊學校 □資源班 □特殊班 □巡迴輔導 □其他 過去接受特殊教育服務情形: 二、身體狀況 (一)身體特殊症狀:□有(請勾選或填寫說明) □無 □心臟病 □高血壓 □低血壓 □糖尿病 □妥瑞症 □癲癇 □腦膜炎 □腦性麻痺 □蠶豆症 □精神疾患 □長期失眠 □便溺失禁 □暈眩 □骨骼易脆 □脊椎側彎 □氣喘 □惡性腫瘤 □甲狀腺機能低下 □甲狀腺機能亢進 □地中海型貧血 □過敏,過敏原 □其他特殊生理健康描述: (二)服用藥物:□無 □有(請填寫下表) 藥物名稱 主要功用 開始服藥日期 服用頻率 份量 副作用 領/改藥時間 (三)食物、藥物過敏:□無 □有,請列舉:____________________________________________ (四)障礙特徵及輔具使用: 障礙特徵: 視力:□正常 (矯正後)左: 度 右: 度 □色盲: 型 聽力:□正常 (□助聽器□人工電子耳) 左: 右: (dB) 現階段使用的輔具: □無需求 □有需求:1.輔具名稱: 2.輔具來源:□自備

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