呼吸科病例讨论详解.ppt

病例讨论1体检发现双肺阴影 病例简介 　　患者，女性，50岁，因“体检发现双肺阴影”于2006年7月3日入院。患者于2006年6月中旬体检时胸片发现“左上肺实变”，后行胸腹部增强CT提示“左肺上叶纵隔旁实变影，其内可见支气管充气征，支气管略扩张，两肺可见多发斑片状密度影，两肺门、纵隔、腹腔及后腹膜未见肿大淋巴结，肝脏、脾脏、胰腺、肾上腺大小形态正常” 。患者无发热、盗汗、咳嗽、胸痛等任何临床症状，为进一步明确诊断入院。既往有银屑病史20余年，余既往史无特殊。 CT表现（2006-06-24）：A.左上叶前段实变影，其间可见支气管充气征。B~D.肺窗及纵隔窗示两肺多发斑片及结节影。 入院体检：体温36.2℃，血压120/80mmHg。全身浅表淋巴结未触及肿大。心界正常，心率85次/分，律齐。双肺语颤对称，叩诊清音，听诊两肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。腹部查体未见异常。 辅助检查：血常规：WBC 5.5×109/L，GRAN（%）52.7%，LYM 42.2%，HGB 134g/L，PLT 204×109/L；尿粪常规、血沉、肝功能、生化、IgG、IgA、IgM、IgE、补体C3、补体C4、C反应蛋白、抗“O”、类风湿因子、糖类抗原（CA）199、CA125、烯醇化酶、癌胚抗原、β2-MG均正常；核周型及胞质型抗中性粒细胞胞质抗体、抗可提取性核抗原（ENA）抗体、抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗单链DNA抗体、抗结核杆菌抗体均阴性；痰浓缩涂片未见抗酸杆菌及嗜酸粒细胞；痰细菌培养阴性；三抗示：HBsAg（+）、抗HBe（+）、抗HBc（+）；心电图、腹部B超、肺功能基本正常。1：2，000 PPD试验（+）。 于7月4日行支气管镜检查，镜下见两肺各叶段支气管扩张，尤以左上叶为著，各支气管管腔通常，无明显分泌物。考虑支气管扩张引起肺部感染可能性大，给予头孢呋辛抗感染治疗。 纤维支气管镜下表现（2006-07-04）：两肺各叶段支气管扩张，尤以左上叶为著，各支气管管腔通常，无明显分泌物。 由于7月12日复查胸部CT较前无明显变化，7月13日复查气管镜，于左上叶前段行灌洗和刷检，刷检后黏膜易出血。灌洗液及刷检标本未查见抗酸杆菌及其他细菌，灌洗液中未找到恶性细胞，但支气管刷检标本中找到小细胞型恶性细胞。 为进一步明确诊断，于7月18日在CT引导下对右下肺的结节病灶进行了经皮穿刺（左肺上叶高密度影靠近乳房不易穿刺）。穿刺标本量较少，经HE染色及免疫组化检测考虑为淋巴组织增生性疾病，以B细胞为主，黏膜相关淋巴瘤待排。 7月19日行PET-CT检查：左肺上叶前段见6.7cm×3.6cm×6.8cm不规则软组织密度团块影，其内可见支气管充气征，氟脱氧葡萄糖（FDG）代谢不均匀性异常增高，病灶边缘部FDG异常代谢最高处标准摄取值（SUV）＝6.2；2h后延迟显像最高SUV=6.5；薄层CT示病灶部支气管通畅，但黏膜欠光整。左肺舌段、右肺中叶及右肺下叶内见结节样或片絮状密度增高影，SUV＝2.6-3.4；肺门、纵隔、腹腔、盆腔未见明显肿大淋巴结 PET-CT（2006-07-19）：A.左肺上叶前段见不规则软组织密度团块影，FDG代谢不均匀性异常增高。B.右肺下叶内见结节影，FDG代谢增高。 为进一步明确病理于7月27日行电视辅助胸腔镜（VATS）下肺活检术，术中见左肺上叶前段呈片状增厚，局部肺组织表面水肿、质脆，卵圆钳取肺组织3块，断面呈鱼肉样改变，经HE染色及免疫组化检测诊断为：B细胞黏膜相关淋巴瘤 。 基因重排检测结果显示：免疫球蛋白重链（immunoglobulin heavy chain，IgH）基因呈单克隆性重排，支持B淋巴细胞源性肿瘤 最后诊断　　 原发性肺黏膜相关淋巴瘤 评述 　　原发性肺淋巴瘤（PPL）指原发于肺的淋巴组织肿瘤，侵犯一侧或双侧肺[肺实质和（或）支气管]，未发现肺外病变。PPL非常罕见，仅占全部淋巴瘤的0.4％，肺原发恶性肿瘤的0.5%～1％。淋巴瘤病理组织学分为非霍奇金淋巴瘤（NHL）和霍奇金淋巴瘤 （HL）两大类。PPL主要为NHL，包括：①低度恶性B细胞黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤。②高度恶性大B细胞淋巴瘤。③血管中心性淋巴瘤。④其他罕见类型，如血管内淋巴瘤等。以上四种类型中大多为低度恶性B细胞MALT淋巴瘤，即原发性肺黏膜相关淋巴瘤，占全部PPL的70％~80％。 1993年Cordier[4]制定出比较全面的PPL诊断标准： ①影像学上显示肺、支气管受累，但未见纵隔淋巴结肿大。② 既往没有胸外淋巴瘤诊断的病史。③无肺及支气管外其他部位淋巴瘤或淋巴细胞性白血病的证据。④ 发病3个月后仍未出现胸外淋巴瘤的征象。同时满足上述4点者可诊断为PPL.本例患者影像学上显示两肺多发斑片状密度影，C