抗心衰药物解读.pptVIP

1.通过抑制交感神经张力而阻断儿茶酚胺对心肌的毒性，上调?受体，恢复?受体—AC系统的信号转导能力，改善?受体对儿茶酚胺的敏感。 2.通过抑制RAAS，使心脏前后负荷降低及减慢心率来降低心脏耗氧量，改善心肌缺血和舒张功能，改善CHF时的血流动力学效应。 3.卡维洛尔还兼有?受体阻断，抗生长、抗氧自由基等作用。临床较为常用。 4.美托洛尔用于治疗扩张型心肌病及缺血性CHF，可阻止症状恶化，改善心功能，降低猝死及心律失常的发生率。 5.临床应用应从小剂量开始，逐渐增加剂量；起效时间比较慢，应与其他药物合并使用。 负性肌力药，治疗初期对心功能有抑制作用，LVEF↓；长期治疗(3个月时)则改善心功能，LVEF↑；治疗4 ～12个月，能降低心室肌重和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。 长期治疗改善临床状况和左室功能，降低死亡率、住院率，显著降低猝死率。黑人患者可能属例外。 ACEI 、β受体阻滞剂两种药物同时应用抑制神经内分泌系统，可产生相加的有益效应。 * 两种药物的合用孰先孰后并不重要，关键是二药合用才能发挥最大益处。 因而在应用低或中等剂量 ACEI的基础上，及早加用β受体阻滞剂，既易于使临床状况稳定，又能早期发挥β受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。 * * * 强心苷 cardiac glycosides 玄参科、夹竹桃科植物紫花洋地 黄，毛花洋地黄 一级心苷：植物中原有的 二级心苷：提取过程经水解而得 * 1. 长效类（t1/2=5-7天）：洋地黄毒苷 脂溶性高，血浆蛋白结合率为90%-99%，全身分布，肝脏代谢，肾脏排泄，约25％经胆道排出形成肝肠循环，使作用时间延长。 2. 中效类（t1/2=33-36h）：地高辛 生物利用度差异明显，血浆蛋白结合率为25%，全身分布，体内代谢较少，在肠道细菌的作用下，主要被还原为双氢地高辛等。以原形肾脏排泄。 3. 短效类（t1/2=18-21h）：毛花苷C和毒毛花苷K 脂溶性低，口服吸收少，临床采用静脉给药。与血浆蛋白不结合，以较高的浓度分布于心、肝及肾。体内代谢极少，原形肾排泄。 * 1.正性肌力作用 （1）加强心肌收缩力，心肌张力↑，缩短收缩时间，心肌收缩敏捷 （2）明显增加衰竭心脏的心输出量，TPVR↓ （3）不增加甚至降低衰竭心肌耗氧量 * 2. 减慢心率作用 治疗量对正常人窦性心率影响小。 机制： 继发于正性肌力作用，使迷走神经兴奋。 加强心肌对迷走神经的敏感性。 副交感传入神经的Na+／K+-ATP 酶受抑制，左室、左房与右房入口处、主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器的敏感性提高，抑制性传入冲动的数量增加，进而使中枢神经系统下达的交感兴奋性减弱。 肾脏Na+／K+-ATP酶受抑，减少肾小管对钠的重吸收，增加钠向远曲小管的转移，致肾脏分泌肾素减少。 假说： 洋地黄并非只是正性肌力药物，且可通过降低神经内分泌系统的活性起到一定的治疗心衰作用。 * 3. 对传导组织和心肌电生理特性的影响 1）减慢传导 治疗量——直接反射性兴奋迷神经走N ? 减慢传导 中毒量——直接抑制窦房结、房室结、浦氏纤维?部分或完全房室传导阻滞 2）缩短心房动作电位时程(ERP) 强心苷?钾外流增加?复极加速?ERP缩短 3）自律性 治疗量——窦房结迷走张力↑，促K+外流，最大舒张电位下移，自律性↓； 过量——明显抑制浦肯野氏纤维Na+-K+-ATP酶，细胞失钾，最大舒张电位上移，自律性↑，ERP缩短； * (二)对神经和内分泌系统的作用 中毒剂量可（+）交感中枢 （与心律失常有关），（+）CTZ （恶心、呕吐），（+）副交感中枢 （心率↓） ， （-）房室结传导。 可使CHF患者血浆肾素活性↓ ，AngⅡ ↓和醛固酮↓ ，（-）CHF时过度激活的RAAS。 (三) 利尿作用 * 正性肌力使肾血流量↑，肾小球滤过↑ * 抑制肾小管Na+-K+-ATP酶→肾小管重吸收Na+↓，促进钠和水排出而利尿。 * （-）Na+-K+-ATP酶——VSM内Ca2+↑——收缩血管外周和冠脉轻度收缩(可诱发缺血和心律失常） 但CHF用药后: 交感张力↓超过直接扩血管效应——与缩血管相抵——外周阻力↓、心输出量↑、组织灌流量↑、动脉血压不变或略升。 * 过去心衰治疗中，强心苷+利尿剂几乎用于每一位心衰患者，但随着对心衰病理生理的认识及ACE抑制药等疗效的肯定，目前地高辛用药的主要目的：改善慢性收缩性心衰患者的临床状况，适用于已应用ACEI/ARB、β受体阻滞剂和利尿剂治疗,而仍持续有症状的心衰患者。重症患者上述药物可同时应用。 适用于伴快速心室率