伪膜性肠炎2.ppt

抗生素相关性腹泻 杨桂彬 航天中心医院 北京大学航天临床医学院 主要内容 定义 致病菌及流行病学 临床表现 辅助检查 治疗 预防 定义 抗生素相关性腹泻（antibiotic associated diarrhea，简称AAD），是指应用抗菌药物后继发的腹泻，其发生率因不同抗菌药物而异，发病率5％～39％。 抗生素相关性腹泻； 抗生素相关性肠炎； 伪膜性肠炎。 有关术语 抗生素相关性腹泻 Antibiotic-associated diarrhea 艰难梭菌相关性腹泻Clostridium difficile-associated diarrhea 艰难梭菌肠炎 Clostridium difficile colitis 伪膜性肠炎 Pseudomembranous colitis 伪膜性肠炎（pseudomembranous colitis，PMC） 是抗生素相关性腹泻（AAD）的严重类型。 是肠道的急性纤维素性炎，病变主要位于结肠，亦可累及远端小肠，少数病例仅限于小肠。 死亡率高达15％～24％。 病因 抗菌药物破坏了肠道内菌群的平衡，生理性有益菌明显减少，其他致病细菌增加导致腹泻发生， 主要致病菌 金黄色葡萄球菌、克雷伯杆菌、产气荚膜杆菌、白色念珠菌、沙门氏菌、难辨梭状芽孢杆菌等。 致病菌 抗生素出现早期（1950-1969） 认为金葡是PMC的主要病原体 抗生素广泛使用以后（1970） 在这段时间，林可霉素应用很广泛，Tedesco 首先用结肠镜确定了抗生素腹泻病人的PMC。在200例用林可霉素病人中21%发生了腹泻，10%发生了PMC。粪便中未分离出金葡，有8份粪便保留标本在5年后(1978年)查出难辨梭状芽孢杆菌（CD）及其毒素。自此以后几乎内镜下见到PMC者均可分离出C difficile及其毒素 其它病菌的作用：金葡、产气夹膜杆菌、耶尔森菌、真菌等 发病机制 CD是一种专性厌氧的革兰氏阳性杆菌。 该菌产生毒素A（308KDa）和毒素B(270KDa) 毒素A亦称肠毒素，增加肠黏膜通透性和完整性，产生黏膜炎症和出血 毒素B亦称细胞毒素，产生细胞毒性（干扰蛋白合成、吸引粒细胞、增加血管渗透性） 两种毒素有协同作用（单纯毒素B不起致病作用，如破坏肠上皮屏障，则毒素B可致病） 广谱抗生素→破坏肠道内菌群的生态平衡→CD过度繁殖→毒素→PMC。 相关危险因素 抗菌药物的种类； 抗菌药物应用的时间； 病人的年龄； 基础疾病的严重程度； 住院时间； 即往有肠道疾病史； 鼻饲饮食 引起抗生素相关性肠炎的抗生素 非常相关 氨苄、克林霉素、第二、三代头孢、阿莫西林 较少相关 第一代头孢、其它青霉素、氯霉素、大环内酯类、四环素 极少相关 氨基糖苷类、利福平、磺胺 其它因素 化疗、放疗、肿瘤，免疫功能降低、肠梗阻/淤滞 Antibiotics associated with CDAD - SOMC 2006 Ceftriaxone and Levofloxacin use – SOMC, Jan – Aug 2006 传染方式与传播途径 自然环境中，如土壤、家畜粪便 医院环境中，如医、患的衣物、便盆、听诊器、医务人员手、厕所 老年福利院、托儿所 粪-口途径 流行情况 健康婴儿60%携带CD，健康成年人群1-3%携带CD 15-25% 的住院的衰弱的患者或者抗生素治疗的患者有CD定植。 产毒株可以产生临床症状 96-100%伪膜性肠炎，60-75%抗生素相关性肠炎，11-33%抗生素相关性腹泻为CD 临床表现 抗生素应用史（4-10天出现症状，但变异很大，最短的在服药4小时即可发病，1/3的患者在抗生素已经停用，甚至停用1-2周后发病。）。 本病可以发生于炎症性肠病、可在化疗、肠缺血、脊髓损伤、烧伤及其它免疫功能低下多种疾病 疾病谱非常广泛：携带、腹泻、肠炎、伪膜、暴发 急性腹泻：水样、黏液样、蛋清样、血性 腹痛、脱水、中毒性巨结肠、穿孔 全身性表现：乏力、发热、腹部压痛、白细胞升高、低蛋白或出现急腹症表现 实验室检查 白细胞升高 粪便涂片：G-染色细菌明显减少 粪便CD培养：无法鉴别带菌者；无法区分产毒与不产毒菌 毒素检测：可检出A、B毒素 影像学检查 腹部平片：肠管扩张、结肠袋消失/增厚、肠腔积液等 气钡双重造影：结肠粘膜紊乱，边缘呈毛刷状，粘膜表面可见许多圆形或不规则结节状阴影，指压征及溃疡征 B超检查：肠腔扩张；积液。 CT：肠壁增厚；皱壁增粗。 肠镜检查 可以正常；红斑、水肿、脆性增加；溃疡、伪膜斑块（间有正常黏膜） 病理 PMC主要侵及结肠，以结肠远端为主，乙状结肠、直肠的病变高达80～100％，近端及全结肠亦可受累。 病变主要累及黏膜和黏膜下 早期为上皮斑片状坏死，中性细胞和纤维素渗出 伪膜：上皮细胞变