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右江民族医学院附属医院新药引进申请表 药品名称： 规格： 单价： 生产厂家： 申请科室： 申请数量： 主要用途： 申请人： 申请日期： 药理及药物疗效简述 与本院同类药品比较情况 国内外多中心研究结果 拟淘汰药品 医保 情况 科室讨论意见 科主任意见 右江民族医学院附属医院新药、特药药学评估 药品名称： 规格： 单价： 生产厂家： 申请科室： 申请数量： 主要用途： 申请人： 申请日期： 药效学评估 作用机制特点： 适应症： 禁忌症： 用法用量：□正确；□不正确；□欠缺 不良反应：□与同类药品相同；□多于同类药品；□少于同类药品；□欠缺 用药注意事项：□正确；□不正确；□欠缺 结论：□药理学资料齐全；□药理学资料不齐全；□欠缺；□描述正确；□描述不正确； 药动学评估 剂型： 主要器官分布： 代谢途径： 消除途径： 用途：□ □服；□肌肉注射；□静脉推注；□静脉滴注；□外用；□其他： 相对生物利用度（ %）；蛋白结合率：（ %）； 峰浓度（ / ml）； 达峰时（