ARDS开放策略.pptVIP

急性呼吸窘迫综合征机械通气肺开放策略的研究进展 肺开放策略的提出 肺容积显著减少和肺病变不均一性是急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 的两个主要病理生理特征。 小潮气量通气(6～8ml/ kg) 与合适的呼气末正压( PEEP) 以避免肺泡过度牵张和呼气末肺容积过低是实施肺保护通气策略的主要内容 肺保护性通气仍存在大量肺泡萎陷。因此多数学者提出“肺开放策略” 肺开放策略的主要内容 开放萎陷肺泡(open the lung) ——肺复张手法 使已开放的肺泡尽量维持于开放状态( keep the lung open) ——适当PEEP维持肺泡开放 肺复张的基本概念 肺复张是指在限定时间内通过维持高于潮气量的压力或容量使尽可能多的肺单位实现最大的生理膨胀以实现所有肺单位的复张。 肺复张的必要性 肺保护性通气过程中仍存在大量肺泡塌陷和肺实变区，而且小Vt不能复张塌陷肺泡，开放塌陷肺泡和肺实变区所需的开放压一般远高于肺保护性通气时的平台压。 实施肺保护性通气策略，有可能出现低氧血症，至少15~25%患者需提高FiO2。 PEEP较低或不足也不能使塌陷的肺泡复张。而且实验证明即使高PEEP通气时也存在肺泡塌陷，随PEEP的升高仍有塌陷肺泡在复张，压力超过UIP 之后，仍有肺泡重新开放。 虽然高PEEP可复张部分塌陷肺泡，但其水平过高及时间过长易引起肺过度膨胀产生肺损伤，影响血液动力学、通气血流比值及气体交换。 高浓度吸氧以及反复吸痰等断开呼吸机管路的操作也会导致大量肺泡塌陷。 肺复张的作用 扩大肺容积，增加气体交换面积； 改善了气体分布，减少了肺内分流，改善通气血流比值； 减少对肺表面活性物质的消耗； 减少或阻止肺间质液体向肺泡内渗透，减轻肺水肿； 减少继发性的炎性介质的产生。 肺复张的两要素-开放压和时间 临床常用的压力为30 ～45cmH2O，有的可达60～70cmH2O，个别甚至更高。 临床常用持续时间为20～60s，有的可达2 min，个别甚至大于5min。 肺复张的方法 控制性肺膨胀（SI）：可用下列方式实现： a. CPAP模式：压力支持（PS）降至 0 cmH2O，PEEP 30-40 cmH2O，维持20-50 s。 b. BIPAP： BIPAP 高压与低压均为30-40 cmH2O，维持20-50 s。 c. 吸气保持：先调整吸气压为30-40 cmH2O，将吸气保持键按住，持续20- 50 s。 PEEP递增法（IP）：调节气道压上限为35 cmH2O，PEEP每30s递增5 cmH2O，吸气压随之上升5 cmH2O，维持吸气压与PEEP的压力差不变。为保证气道压不大于35 cmH2O，吸气压上升到35 cmH2O时，可只每30s递增PEEP5 cmH2O。直至PEEP为35 cmH2O，维持30s。随后吸气压与PEEP每30s递减5 cmH2O。 压控法（PCV）：上调PCV压力，上调PEEP。如呼吸机通气模式调为BIPAP，高压可为30- 40 cmH2O，低压16 cmH2O，维持时间90-120s 叹息 肺复张效果的评价 目前还没有评价“肺开放”效果的理想指标 CT法测肺组织密度是较常用的方法，但临床可操作性差 动脉血氧合是比较简单实用的方法 RM后PaO2/FiO2 400mmHg或反复RM后PaO2/FiO2 的变化5%，则认为达到完全复张 肺复张效果的影响因素 ARDS的病因 肺内源性（ARDSp）/肺外源性ARDS（ARDSexp） ARDS的严重程度 ARDS的病程 复张前通气参数设置 （PEEP 和潮气量 ） 肺复张的压力水平、持续时间和方式 肺复张的并发症 大多数ARDS 患者能比较好地耐受RM RM因用较高压力和较长时间，又导致气压伤和影响血液动力学的危险 RM 虽然可使部分萎陷肺泡复张,但过高的的平均气道压同时也会导致部分肺泡过度充气 肺复张的注意事项 使用RM时应密切观察血液动力学变化，对于血液动力学不稳的病人应慎用 RM过程中出现下列情况则应中止： 动脉收缩压降低到 90 mm Hg或下降30 mm Hg； HR增加到140/min，或增加20/min； SpO2降低到90%，或降低5%以上； 发生心律失常 维持肺泡于复张状态 RM 的压力水平 RM 的压力越大，呼气末肺泡再萎陷的数目越少 复张后肺泡通气相对不足 PEEP水平的调节可能是维持肺泡于开放状态的