附件1、广州市职工生育保险就医确认申请表（本地分娩填一式一份.docVIP

附件1 广州市职工生育保险就医确认申请表 单位名称（盖章）： 填表日期： 参保人姓名 　 个人电脑号 　 参保人联系电话 　 未就业配偶姓名 　 配偶身份证号码 　 单位社保号 　 单位经办人 　 经办人联系电话 　 计生服务证编号 　 预 产 期 　 办理时孕周 　 申 请 选 定 医 院 产检选定医院 　 分娩选定医院 　 人流 引产 选定医院 　 人流（引产）就医 □门诊 □住院 异地计生选定医院 异地医院地址 　 以 下 由 选 定 异 地 医 院 填 写 异地医院等级 □1级（相当） □2级（相当） □3级（相当） 异地医院盖章 　 异地医院联系电话 填 写 时 间 以 下 由 经 办 机 构 填 写 确认回执编号 　 经办部门盖章 　 办 理 人 办 理 时 间 注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。 　　2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。 3．经办机构办理后，单位经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿