臺南市醫事人員、醫療機構開（執）業異動申請表.docVIP

臺南市醫事人員、醫療機構開（執）業異動申請表 申 請 類 別 □ 機構開業【機構名稱： 】 診療床____床、觀察病床____床（診所最多9床） 牙科治療台____台、產科病床____床（婦產科診所最多10床） 手術台____台、產台____台、嬰兒床____床、血液透析床____床 □ 機構歇業 □ 機構停業 □ 機構復業 □ 機構同區遷移 □ 機構跨區遷移_______________ □ 機構變更負責人__________________ 申請執業執照 □ 註銷執業執照 離職 □ 執業執照到期更新 □ 補、換發執業（開業）執照 □ 變更：________________________ □ 其他： 醫 事 人 員 類 別 □醫師 □中醫師 □牙醫師 藥師 生 □護理師 □護士 □助產師 士 □臨床心理師 □諮商心理師 □呼吸治療師 □醫事檢驗師 生 □醫事放射師 士 □物理治療師 生 □職能治療師 生 □聽力治療師 □語言治療師 □牙體技術師 生 □營養師 □其他___________ 姓 　名 身分證號碼 照片黏貼處 性 別 □男 □女 機構電話： 聯絡電話： 現 居 地 址 出生年月日 民國 年 月 日 出生地 省 市 縣 市 原 執 開業院所 名 稱 地址 　區 里 　 路 街 段　　巷