广元市医疗器械公司请、换证、变更.docVIP

受理号： 广元市医疗器械经营企业许可申请表 申办企业名称：（盖章） 法定代表人（签字）： 注册地址： 通讯地址： 邮政编码： 企业联系电话 企业联系传真： 填报人及联系电话： 填报日期： 年 月 日 填 报 说 明 1、内容填写应真实、准确、完整、不得涂改。 2、其它申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 3、申报资料报省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理部门或其委托的受理部门。 企业基本情况 企 业 名 称 建立日期 隶 属 单 位 经 济 性 质 全民○ 集体○ 股份○ 联营○ 中外合资○ 中外合作○ 外商独资○ 经营方式 ○专营 ○兼营 企业固定资产 流动资金 企业法人代表 职 称 （学历） 从事医疗器械经营管理工作年限 企业负责人 职 称 （学历） 从事医疗器械经营管理工作年限 质量负责人 职称 （学历） 从事医疗器械经营管理工作年限 有职称的专业技术人员 高级 中级 初级 总数 职工人数 质量管理人数 技术人员数 注册地址 注册地址面积 仓库地址 仓库面积 储存条件及设施设备 质管机构名称 质管机构面积 管理及验收人员（含验收、养护、验配人员及体验专职指导技师） 姓 名 文化程度 职 称 培 训 持 证 情 况 主要检测仪器设备： 申 请 经 营 主 要 的 产 品 管理类别 类代号 类代号名称 产 品 名 称 质量管理制度： 所属经营单位情况 名称 地址 经营方式 经营范围 销售额 审批情况 审批意见： （盖章） 年 月 日 备注： 受理号： 广元市医疗器械经营企业 许可变更申请表 企业名称: 四川省富胜医疗器械有限公司（盖章） 注册地址： 广元市河西粮库储备库办公楼四楼 法定代表人：（签章） 企业联系电话： 0839-3355165 填报人： 孟苏 填报人联系电话 填报日期： 年 月 日 广元市食品药品监督管理局 制 填 报 说 明 请企业必须按照要求如实填表，并对所填内容的真实性负责。 经营企业申请更换法定代表人企业负责人、变更企业名称变更场地以及增加或更改产品范围的应提交下列（各份）：　　《医疗器械企业变更申请表》；　　相关变更内容的证明材料；　　《医疗器械企业许可证》正、副本或《备案表》原件。 许可证编号 川070004 发证日期 2013年1月4日 拟变更范围 许可证核定的内容 申请变更为 企业名称 四川省富胜医疗器械有限公司 法定代表人 李现江 企业负责人 李现江 质量管理人 宋晓萍 注册地址及面积 广元市河西粮库储备库办公楼四楼 广元市利州区奔月路252好院内办公楼二楼 仓库地址及面积 广元市河西粮库储备库办公楼四楼 广元市利州区奔月路252好院内仓库P6-3 产品范围 许可证核定的内容 拟增加或减少的经营范围（包括管理类别、类代号和类代号名称） III类：注射穿刺类；医用超声仪器及有关设备；医用X射线设备；临床检验分析仪器；体外循环及血液处理设备；手术室急诊室治疗室设备及器具；医用卫生材料及敷料；医用缝合材料及粘合剂；医用高分子材料及制品；II类：基础外科手术器械；普通诊查器械；物理治疗及康复设备；中医器械；医用X射线附属设备及部件；医用化验和基础设备；口腔科设备及器具；消毒和灭菌设备及器具；医用缝合材料及粘合剂。 简述变更原因：棚户区改造 法定代表人（签名）： 日 期： 提交相关证明文件： 1、储存条件说明 2、申报资料的自我保证声明 3、地理位置平面图 4、土地使用权文件 5、公司库房平面图 6、公司办公