培训资料-妇科查房周五.ppt

病程回顾 2013-10-0716:34入院，完善各项检查检验。 2013-10-08术前准备 2013-10-09 09:35在联合麻醉下行全子宫+双附件切除术，12:00术毕回房，留置导尿管一根，伤口敷料清洁干燥。回室时：神志清楚、P94次/分、 BP133/72mmHg、R17次/分、SPO2 100%、疼痛评分0分。遵医嘱予抗炎、止血、补液等对症治疗。 2013-10-10 18:00 T36.6 ℃，疼痛评分1分。 2013-10-11 06:00 T36.5 ℃，疼痛评分0分。15:00拔除尿管，15:40小便自解。18:00 T37.80 ℃ 。20:30肠功能恢复，予半流质饮食。 2013-10-12 患者下床活动。14:00 T38.8 ℃，14:30 T38.6℃ 18:00 T37.8℃ 22:00 T37.3℃ 。 2013-10-13 06:00 T36.4℃ 14:00 T37.0℃ 18:00 T37℃ 2013-10-14患者出院。06:00 T36.8 ℃，疼痛评分0分。 术前护理诊断 1焦虑：与担心手术及预后有关 2知识缺乏：与缺乏子宫肌瘤手术相关知识有关 术前护理诊断及护理措施 2013-10-07 焦虑: 与担心手术及预后有关 护理目标：病人焦虑感减轻 护理措施： 1、 热情接待病人，介绍责任护士、管床医生、病区护士长、病房生活设施及有关规章制度。 2.解释治疗的方式及方法使病人正确配合治疗，提供相同疾病成功的案例，帮助患者提高战胜疾病的信心。 3.协助患者完善各项检查并告知患者各项检查的目的及注意事项。入院时协助完成宫颈TCT细胞学取样与送检；次日晨空腹抽血：查血常规、肝肾功能、特检五项及凝血全套，协助患者心电图、胸片、B超检查（腹部、妇科）。 4.及时与管床医生、麻醉师沟通检查检验结果，介绍手术室护士及麻醉师，协助做好术前访视，予心理指导。 评价：2013-10- 08 患者积极配合完成各项检查，焦虑感减轻。 术前护理诊断及护理措施 2013-10-08 知识缺乏：与缺乏子宫肌瘤手术相关知识有关 护理目标：患者及家属熟悉手术配合知识 护理措施： 1.向患者及家属讲解子宫肌瘤手术相关知识及治疗护理的配合方法。 2.做好术前宣教：①饮食准备：术前一日进软饭清淡易消化饮食，忌食生冷、油煎，酸辣等刺激易胀气食物，患者应细嚼慢咽，不吃高脂食物，腌制品，不宜进多纤维素的食物，术前晚进易消化的流质，避免进食豆制品、桂圆等易产气的食物。②阴道准备： 术前一天下午、晚上阴道冲洗 ，保持会阴部清洁干燥。 ③个人准备：按要求备皮，晚沐浴，取下贵重物品妥善保管。④指导并训练患者床上翻身、踝泵运动、股四头肌收缩运动、有效咳嗽及床上使用便器等。 ⑤ 讲解疼痛的评估方法，教会患者正确的描述疼痛。⑥肠道准备：0.1%肥皂水灌肠各一次，术前禁食8小时，禁饮4小时。 ⑦保证术前晚充足睡眠，减少探视人员，晚上温水泡脚，晚十点熄灯。 评价：2013-10-08 患者熟悉床上翻身、踝泵运动、有效咳嗽、疼痛描述及床上使用便器的方法，能主动配合术前准备。 术后护理诊断及护理措施 2013-10-09 疼痛：与手术创伤有关 护理目标：患者自觉疼痛消失，能安静休养。 护理措施： 1.术毕回室后及时评估疼痛并记录，鼓励患者表达疼痛及伴随症状。 2.妥善固定导尿管，避免牵拉。 3.鼓励家属陪伴，指导病人分散注意力的方法：听轻音乐等。 4.去枕平卧6小时后取舒适半卧位，协助患者床上翻身q2h，避免突然改变体位。 5.必要时遵医嘱使用止痛剂。 评价：2013-10-09 12:00疼痛评分0分，患者安静卧床休息。 10-10 08时疼痛评分1分，患者夜间有效睡眠约6小时。 10-11 09时疼痛评分0分。 术后护理诊断及护理措施 2013-10-09 组织灌注不足的可能 护理目标：患者生命体征平稳 护理措施： 1.密切观察病人的面色、生命体征及末梢血运的情况。 2.密切观察尿液的颜色、性状及量。 3.观察阴道出血的量、颜色、性质。 4.合理安排输液，保证出入平衡。 评价： 2013-10-09 16：00 BP112/74mmHg P60次/分 无阴道出血。 2013-10-10 16：00 BP120/84mmHg P64次/分 无阴道出血