北京市最新麻疹流行病调查表.docVIP

北京市朝阳区麻疹疑似病例流行病学个案调查表（2010版） 一、报告卡信息 1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名： ） 1.3 身份证号： 1.4 性别*： 男 女 1.5 出生日期*： 年 月 日 a.如出生日期不详，实足年龄*： 年龄单位： 岁 月 天 1.6 患者工作单位： 联系电话： 1.7 病人现住址属于*： 本县区 本市其他县区 本省其他地市 外省 港澳台 外籍 1.8 家庭现住址(详填)*： 省 地（市） 县（区） 乡（镇、街道） 村（居委会） （门牌号） 1.9 患者职业*： 幼托儿童 散居儿童 学生（大中小学） 教师 保育员及保姆 餐饮食品业 商业服务 医务人员 工人 民工 农民 牧民 渔（船）民 干部职员 离退人员 家务及待业 其他 不详 1.10 病例分类*： 疑似病例 实验室诊断病例 临床诊断病例 1.11 发病日期*：20 年 月 日 1.12 诊断日期*：20 年 月 日 时 1.13 死亡日期 ：20 年 月 日 1.14 疾病名称： 法定传染病： 1.15 填卡医生： 1.16 报告单位： 1.17 接触者有无相同症状： 无 有 1.18 备注： 麻疹病例姓名： 二、流行病学调查信息 2.1 报告日期*：20 年 月 日 失访： 是（原因：______________） 卡他症状（鼻塞、流涕、喷嚏等） 是 否 不详 结膜炎 是 否 不详 麻疹粘膜斑（柯氏斑） 是 否 不详 淋巴节肿大 是 否 不详 关节疼痛 是 否 不详 2.13出疹顺序：耳后发际 是 额部-面部 是 躯干 是 四肢 是 掌心足底 是 （请用阿拉伯数字填写顺序） 麻疹病例姓名： 2.14含麻疹成分疫苗接种剂次*: 0剂 1剂 ≥2剂 不详 免疫史来源： 接种证 接种卡 信息系统 家长或本人回忆 如接种过，a.首剂次接种时间： _________年______月_______日 b.最后一剂接种时间：_________年______月_______日 如未接种过，原因： 没必要接种 不知道要接种 不知道接种地点 未到接种时间或接种年龄 有接种禁忌(____________) 非常规免疫覆盖人群 其他（原因：______________））） 应急接种 完成日期 符合应急接 种条件人数 a 禁忌症 人数 b 应种 人数 c=a-b 实种 人数 d 接种率%=d/c 未种 人数 e=c-d 未种原因 拒绝接 种人数 f 其他 原因 g 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 备注： e=f+g. 7.3密切接触者情况 通过流调，该病例密切接触者共 人，是 否 已经落实医学观察等防控措施。 （在是或否下划“√”） 八、疫源地消毒： a: 疫点或疫区面积： ； b: 消杀持续时间： 天； c：涉及此次疫情消杀面积共： （c=a×b） 调查人员签字： 调查人员手机：