《NCCN多发性骨瘤临床实践指南》解读.docVIP

2011年《NCCN多发性骨髓瘤临床实践指南》解读 作者：北京大学血液病研究所 黄晓军 来源：中国医学论坛报 日期：2011-03-21 　黄晓军教授现任北京大学人民医院血液病研究所所长，兼任第八届中华医学会血液学分会候任主任委员，中国医师协会血液科医师分会会长，中华医学会血液分会造血干细胞移植应用学组组长 　　《美国国立综合癌症网络（NCCN）肿瘤学临床实践指南》是由美国21?家顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟制订的指南，自1995年起每年发表各类肿瘤的临床诊治规范。这些指南　　既是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最广泛的指南。NCCN的指南更新很快，体现了学科的最新发展，均按类似决策树的路线图进行组织，便于临床医师方　　便快捷地找到正确的治疗路线。本文主要解读2011?年《NCCN多发性骨髓瘤（MM）临床实践指南》（以下简称《指南》）。 　　2011?版《指南》重要更新点初诊项目和临床表现中，血清游离轻链（FLC）的检测被加入初诊项目而非之前的“在某些情况下检查”，增加荧光原位杂交（FISH）1q21?扩增检测。MM?的诱导治疗及随访中，将冒烟型（无症状）“?进展为症状性骨髓瘤”取代2010?版《指南》的“进展为期或更高级别的骨髓瘤。诱导治疗中，对移植候选者，诱导治疗方案新增硼替佐米/环磷酰胺/地塞米松，而对非移植候选者新增推荐硼替佐米/地塞米松和美法仑/泼尼松/来那度胺（MPL）方案作为基础诱导方案，增加环磷酰胺/硼替佐米/地塞米松和环磷酰胺/来那度胺/地塞米松作为挽救治疗。系统性轻链型淀粉样变性中增加硼替佐米/地塞米松和环磷酰胺/沙利度胺/地塞米松为初始治疗。此外，《指南》首次删除了瓦尔登斯特伦（Waldenstrom）巨球蛋白血症的诊疗内容。 　　血清FLC?结合血清蛋白电泳（SPEP）和血清免疫固定电泳（SIFE）的检测提高了MM?及相关浆细胞疾病诊断的敏感性。因此，这一检查现在作为《指南》的初诊项目之一。血清FLC?对浆细胞疾病具有预后预测价值，包括单克隆意义未明免疫球蛋白增多症、冒烟型（无症状）骨髓瘤、活动性骨髓瘤、免疫球蛋白轻链淀粉样变性和孤立性浆细胞瘤。淀粉样变、不分泌骨髓瘤也可以进行血清FLC?的定量检测。然而，FLC?的检查不能取代24?小时尿蛋白电泳。此外，IWGM?疗效评价标准中的严格意义完全缓解（sCR）标准，还需要FLC比率这一指标。更多研究结果提示，硼替佐米联合治疗在MM?诱导治疗中有优势，同时硼替佐米联合治疗也被新增为系统性轻链型淀粉样变性患者的初始治疗。 　图：多发性骨髓瘤2011?版《指南》主要内容 　　初诊MM的诊断 　　初诊MM的诊断依据患者病史、临床表现及实验室检查确定。在实验室指标中，除常规项目之外，如全血细胞计数和分类、血小板计数、BUN/肌酐、电解质、LDH、Ca2+/白蛋白、β2-微球蛋白、24小时尿总蛋白、血清免疫球蛋白定量分析、SPEP、SIFE、24小时尿总蛋白、蛋白电泳（UPEP）和免疫固定电泳（UIFE）、骨骼检查、单侧骨髓穿刺活检、骨髓免疫组化和（或）骨髓流式细胞术检查、细胞遗传学检查、FISH[del?13、del17、t(4;14)、t(11;14)、t(14;16)]，2011版《指南》还在最初诊断时新增加了血清FLC?和FISH?1q21?扩增项目。血清FLC?检测最初是《指南》在2007?年建议MM?随访/监测时应用的，从2008年开始建议初诊时某些情况下进行，而今年的《指南》指出初诊时即应行此项检查，可见大家对血清FLC?检查的重要性和意义已达成共识。2011?版《指南》将初诊MM分为单发浆细胞瘤、冒烟型（无症状）MM和活动性（症状性）MM。 　　MM的诊断分型、分期 　　　　定义?冒烟型（无症状）MM被定义为血清M 蛋白≥30 g／L 和（或）骨髓克隆性浆细胞≥10%，无相关器官或组织受损（无重要器官损害，包括骨病变）或症状。活动性（症状性）MM被定义为满足以下一项或多项：钙水平升高（11．5 mg/dl）；肾功能不全（肌酐2 mg/dl）；贫血（血红蛋白10 g/dl或低于正常2 g/d1）；骨病（溶骨或是骨质减少）。2011版《指南》仍同时采用了Durie—Salmon分期和国际分期系统（ISS）。 　　疗效评价标准?治疗缓解的评价是骨髓瘤治疗的一个关键性决定因素。2011版《指南》列出了两套不同的缓解标准，一是由欧洲血液及骨髓移植协作组（EBMT）制定，将缓解状态分为全缓解（CR）、部分缓解（PR）、最小缓解、复发和疾病进展。二是最近才发展起来的由国际骨髓瘤工作组（IWGM）制定的标准，还没有生效，将缓解状态分为sCR、CR、非常好的部分缓解（VGPR），PR、疾病稳定（SD）。到目前为止，EBMT标准已经得到广泛