ICU血糖控制7资料解读.pptVIP

重症患者血糖控制 侯粲 湘雅二医院ICU Kavanagh BP, McCowen KC. N Engl J Med. 2010, 23;363(26):2540-6. 男性，42岁，因社区获得性肺炎相关的哮喘急性发作住进重症监护病房（ICU） 。使用头孢噻肟和阿奇霉素静脉治疗，同时雾化吸入沙丁胺醇，静脉滴注氢化可的松。 患者无糖尿病史。入院后动脉血糖是105毫克每分升（5.8毫摩尔每升），次日血糖升至至195毫克每分升（10.8毫摩尔每升），糖化血红蛋白 水平是5.3％。这样的血糖水平需要治疗吗？ 重症患者血糖升高的因素 肠外营养及抗生素溶液中使用静脉葡萄糖 应激性激素的释放（如肾上腺素和皮质醇） 外源性糖皮质激素及儿茶酚胺类药物的使用 严重感染或者外科创伤患者中介质的释放 抑制胰岛素的释放 糖异生作用增强 糖原合成受到抑制 组织的葡萄糖摄取能力下降 应激性高血糖 危重病人只要血糖高于110mg / dL（6.1mmol/L）都被定义为应激性高血糖。 应激性因素如手术、麻醉、创伤、低温以及血液稀释等因素对机体造成强烈刺激，导致全身代谢和神经内分泌改变，引起血浆儿茶酚胺、肾上腺素及胰高血糖素等分泌增加和组织对胰岛素敏感性降低，产生胰岛素抵抗，使血糖显著增高。 依照现代全身炎症反应综合症的概念，大多数学者认为，应激性高血糖是发生在全身炎症反应综合征的危重病人超常应激反应时的糖代谢异常。 糖尿病病人与应激性高血糖尽管有相同的血糖浓度，但应激性高血糖病人病情重、预后差，病死率高。 American Diabetes Association. Diabetes Care 2008;31(Suppl1):S12–S54 高血糖状态的机体 组织渗透压增高，渗透性利尿，水电解质紊乱 组织和细胞脱水，容易造成脑细胞损伤 白细胞趋化和吞噬能力下降，易发生感染 淋巴细胞转化率降低，影响切口愈合 二氧化碳生成增多，造成呼吸功能不全 严重者导致高渗性非酮性昏迷和酮症酸中毒等 血糖升高的危害 术后应激性高血糖是影响病人预后的独立因素。高血糖可影响伤口愈合，增加感染易感性和重要脏器功能衰竭的发生及死亡率。 心血管病患者，急性高血糖可损害患者的心肌缺血保护机制，即缺血预适应能力，诱导心肌细胞凋亡，增强缺血再灌注损伤，增大心肌梗死面积。增加充血性心力衰竭和心源性休克的发生率,增加急性心肌梗死病死率。 高血糖致缺血性脑卒中患者梗死面积增大及功能恢复不良，增加患者的致残率和病死率。 高血糖可降低肌体的免疫力增加感染机会。 脓毒血症患者血糖升高，增加患者的多脏器功能衰竭机会及死亡率。 Moghissi ES. Reexamining the evidence for inpatient glucose control: new recommendations for glycemic targets. Am J Health-Syst Pharm. 2010,7(16 Suppl 8):S3-8. Figure1. Causes and Effects of Stress Hyperglycemia. ICU不同疾病血糖控制水平推荐 严重感染患者早期病情稳定后应维持血糖水平低于8.3 mmol/L(150 mg/dl)，可通过持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平，早期应每30~60 min测定1次血糖，稳定后4 h测定1次(推荐级别：D级)。 严重感染患者的血糖控制策略应包括制订优先使用肠内营养的营养方案(推荐级别：E级)。 脓毒血症患者血糖要求降到8mmol/L以下，以降低患者的多脏器功能衰竭机会及死亡率。 缺血性中风血糖超过7mmol/L，可致患者梗死面积增大及功能恢复不良。 J Clin Endocrinol Metab , 2009,94: 3163–3170 Moghissi ES. Reexamining the evidence for inpatient glucose control: new recommendations for glycemic targets. Am J Health-Syst Pharm. 2010,7(16 Suppl 8):S3-8. Egi M, Finfer S, Bellomo R. Glycemic control in the ICU. Chest. 2011,140(1):212-20. 纳入11425名患者的7项RCT表明严格控制血糖水平不能减少28 d住院死亡率(OR 0.95，95% CI 0.87 ～ 1.05)， 不能降低血流感染的发生率(OR 1.04， 95% CI 0.93 ～ 1.17)， 也不能减少肾替代治疗的需求(OR 1.01， 95%CI 0.89 ～