危重病人的营养支持201112解读.ppt

危重病人的营养支持Nutrition for critically ill patients 危重病人的神经内分泌代谢改变 分解激素分泌增加如儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素、甲状腺素 高分解代谢 血糖增加 脂肪储备动员 体内无脂肉质(lean body mass,LBM)消耗 负氮平衡 白蛋白下降 临床营养状态评定指标 人体测量 ：体重；肱三头肌皮肤折皱厚度；上臂中点肌肉周径； 实验室检查：内脏蛋白 免疫功能测定(淋巴细胞计数，免疫球蛋白测定) 常用指标 体重 白蛋白水平 HB 淋巴细胞计数 营养不良的类型 蛋白质-能量营养不良 长期摄入不足 蛋白质营养不良 应激，创伤 混和型 General principle for nutrition in CIP No harm 重症患者的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力 If the gut works, use it 只要胃肠道解剖与功能允许并能安全使用，应积极采用肠内营养支持，反之 EN+PN或TPN Enough Nitrogen is superior to more calories 重症患者肠外营养时蛋白质的供给量一般为1.2-1.5g/kg/d，约相当于氮0.2-0.25g/kg/d;热氮比100-150kcal:1gN Indication of EN No contraindication Contraindication: 　Absolute : mechanic bowel obstruction, bowel ischemic 　Relative: hemodynamic instability small bowel ileus; small bowel fistula bowel anastomosis(肠吻合术) ACS(腹腔间室综合征) severe distended abdomen or dirrhea(严重腹胀、腹泻) Contraindication of Gastic EN Gastric residual volume(GRV)　250ml,　despite use of prokinetic agents 急性或慢性胃食管返流 高误吸风险 Management of EN 速度 由慢至快，infusion→bolus 温度 加温 浓度 稀至浓 体位 半卧位，床头抬高30-45度 胃肠动力药物的应用 定期监测GRV EN FEEDING GUIDELINE Routes of nutrition support TEN total enteral N：oral EN; gastric EN; postpyloric EN(surgery: nasal-duodenal tube; jejunostomy; nonsurgery:PEJ;PEG) TPN total parenteral nutrition EN + PN ICU: without walls --- open mind 不同剂型的EN适用于不同疾病状态病人 低糖/高能/预消化/ 膳食纤维配方 能全力的特点在于它含有6种膳食纤维: 其中的可溶性纤维有低聚果糖、菊粉和阿拉伯果胶，它们容易酵解，分解为短链脂肪酸后作用于升结肠的近端、中段和远端，是结肠细胞的主要能量来源，可以增加结肠的血流量，保护肠粘膜、防止细菌易位; 其中的不溶性纤维有大豆纤维、耐消化淀粉和α-纤维素，这些不易酵解的纤维分别作用于横结肠、降结肠和直肠，它们吸收水分，增加粪便体积，增进肠蠕动，从而促进患者排便。 Indication of PN 病人需要营养 给予营养不会对病人造成新的危害。 存在着EN的禁忌或相对禁忌： 　　解剖结构的异常－胃肠穿孔、切除、瘘、扭转、套叠、缺血、梗阻等。 　　胃肠功能异常－严重的腹泻、呕吐、胃肠道出血、腹腔感染、严重的腹胀、腹腔间室综合征等等。 The dose of EN or PN 有关应激后能量消耗测定的临床研究表明：合并全身感染患者，能量消耗第1周为25kcal/kg/d 第二周达40；创伤患者第1周30，某些患者第2周可高达55　 早期的营养理念：消耗多少，供给多少，问题多少 推荐：重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热量(permissive underfeeding)”原则(20-25Kcal/kg/d);在应激与代