付表3－1小規模多機能型居宅介護事業所介護予防小規模多機能型.docVIP

付表３－１　小規模多機能型居宅介護事業所?介護予防小規模多機能型居宅介護事業所 の指定（更新）に係る記載事項 受付番号 事　業　所 フリガナ 名　　称 所在地 （郵便番号　　　－　　　） 県　　　郡市 連絡先 電話番号 FAX番号 当該事業の実施について定めてある定款?寄附行為等の条文 　第　　　条第　　　項第　　　号 併設 施設等 種別 名称 事業所番号 管　理　者 フリガナ 住所 （郵便番号　　　　－　　　　） 氏　名 生年月日 当該小規模多機能型居宅介護事業所で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入） 併設する施設等の従業者との兼務（兼務の場合のみ記入） 名称 事業所番号 兼務する職種 及び勤務時間等 通いサービスの利用者数（推定数を記入） 人 登録定員 人 通いサービスの利用定員 人 宿泊サービスの利用定員 人 従業者の職種?員数 介護従業者 うち看護職員 介護支援専門員 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 常　勤（人） 非常勤（人） 常勤換算後の人数（人） 基準上の必要人数（人） 適合の可否 建物構造概要 耐火構造物、準耐火構造物等の別 居間及び食堂の合計面積 ㎡ 基準上の必要面積 ㎡以上 適合の可否 個室以外の宿泊室の合計面積 ㎡ 宿泊サービスの利用定員から個室の定員数を減じた数 人 基準上の必要数値 ㎡以上 適合