20120811142946_医院工作制度感染篇2012.8.docVIP

第五章 医院感染管理 YG—001：医院感染管理委员会工作制度 生效日期：2012年4月 修订日期： 一、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。 二、根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 三、研究并确定医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。 四、研究并确定医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。 五、研究并制定发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。 六、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 七、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。 八、其他有关医院感染管理的重要事宜。 九、每年至少召开二次会议，讨论研究医院感染管理上存在的问题，并着重落实解决2～3项重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开。 十、会议由感染管理委员会主任主持。 十一、每位参加会议的委员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向委员会主任或秘书请假； 十二、出席人员不得少于委员会总人数的3/4。 十三、应做好会议记录，会后由感染管理科负责编写会议纪要，并向有关部门通报。 YG—002：医院感染管理科工作制度 生效日期：2012年4月 修订日期： 一、根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理防控制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。 二、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。 三、负责进行医院感染发病情况的监测，督导临床医师及时填报医院感染病例；定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。 四、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。 五、督导各科室落实各项消毒隔离措施及医疗废物处理措施。 六、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理。 七、对器械科提供的消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品的证件进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。 八、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。 YG—003：医院感染管理监控小组工作制度 生效日期：2012年4月 修订日期： 一、在医院感染管理科指导下进行工作，在本科室医院感染防控工作中起重要作用。 二、督促检查本科室医务人员严格执行无菌操作技术。 三、督促检查本科室各种消毒隔离制度的落实情况，研究存在问题，及时采取有效控制措施。 四、负责医院感染的诊断把关，负责督促主管医生及时填报医院感染病例调查表、医院感染病例登记本。 五、指导本科室合理应用抗菌药物，依据药敏结果指导用药，防止滥用抗菌素。 六、可疑或发现医院感染暴发流行时，主动查找原因并及时向感染管理科汇报，配合医院进行流行病学调查，采取有效控制措施。 七、负责本科室预防和控制医院感染的宣教培训工作。 八、负责本科室紫外线照射累计时间记录数据资料的统计工作及紫外线强度监测和环境微生物监测报告的收集留档工作。 九、建立医院感染管理记录本，及时记录本科室感染控制方面的问题、整改措施以及会议内容，针对感染管理工作中出现的问题，采取有效控制措施等。 十、配合感染管理科做好医院感染目标性监测工作及其他临时工作。 YG—004：医院感染管理制度 生效日期：2012年4月 修订日期： 一、为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，各科室要加强医院感染管理。 二、各科室要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》和《消毒技术规范》等法律、法规、规章中有关医院感染管理的规定。 三、建立健全医院感染管理组织，成立医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床科室医院感染管理小组三级网络，配备与医院规模相适应的医院感染管理专职人员，各级管理组织人员要认真履行职责。各主要职能业务科室须按照《医院感染管理办法》的规定履行各自在医院感染管理中的职责。 四