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产（商）品质量委托检验协议书 编号：WZJ/QR5.8-1-2014 №： 委 托 方 填 写 产（商）品名称 型号规格 注 册 商 标 样品等级 生 产 单 位 □委 托方提供 □样 品 明 示 样品数量 生产日期 委托单位 名 称 联 系 人 地址和 邮 编 联系电话 检验目的 下结论 □不下结论 仲裁检验 □其它 样品编号 检验依据 委托人同意采用质检所使用的检测方法 委托人要求采用指定的检验方法 检验项目与要求： （分包项目注 ） 样品处理意见 □试毕取回 □委托质检所处理 □报损 样品贮存方式 □室温 □冷藏 □冷冻 □其他 取报告方式 □自取 □发出 报告份数： 我方保证对所提供的一切资料、实物的真实性负责，并提供必要合作，保证样品到达同时支付检测费用，结果仅对来样负责。未经检验机构同意，不擅自使用检验结果进行不当宣传。未提供备样，不予复检。 委托单位代表签字： 年 月 日 质 检 所 填 写 承检专业检验科室 预计完成时间 收费数量 本所保证检验的公正性，检验数据的诚实性，并对委托单位所提供的实物和技术资料等保密。 样品数量仅供本次检验需要，本所不负责保留样品。 检验技术依据以国家、行业、地方、企业标准为依据或由双方协商。 业务受理人员签字： 年 月 日 样品状态 标记 □有 □/ 承检单位 名 称 威海市产品质量监督检验所 威海市农副产品检测中心 国家渔具质量监督检验中心 国家海产品质量监督检验中心（山东） 地 址 威海市高技术产业开发区初村镇科技新城创新路 电 话 座机电话号码 邮 编 264210 备注：本所有能力和资源满足客户要求。双方签字即代表对本协议书任何差异均已解决。其他重大变化需备注栏手写注明。 注：有□栏目者，请在适宜的□内打“√”即可。