中、美、英儿童CAP指南摘选.docVIP

《儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）》（2007） 中华医学会儿科学分会呼吸学组 病因 病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌、原虫等，本指南未涉及结核分枝杆菌、真菌和原虫。必须注意儿童CAP往往有混合病原感染。 常见病因 年龄段 出生-20天 3周—3月龄 4月龄—5岁 5岁-青少年 细菌 大肠埃希菌 B族链球菌 肺炎链球菌 大肠埃希菌 沙眼衣原体 肺炎链球菌 B型流感嗜血杆菌 卡它莫拉菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 沙眼衣原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 病毒 —— 呼吸道合胞病毒 副流感病毒1,2,3 流感病毒 腺病毒 呼吸道合胞病毒 鼻病毒 副流感病毒1,2,3 流感病毒 腺病毒 —— 年龄对小儿病原是最好的提示； 病毒是婴幼儿CAP很常见病原； 单纯病毒病原在小儿CAP中占14%-35%； 病毒病原专业性随年龄增长而下降，但须警惕新病毒或变异病毒成为CAP病原的可能性，如SARS冠状病毒/新亚型人流感病毒、人禽流感病毒等； 肺炎链球菌是各年龄期小儿CAP最常见病原，流感嗜血杆菌是3个月-5岁婴幼儿CAP又一重要细菌病原； 混合病原感染约占CAP的8%-40%，年龄越小，混合感染几率越高。 CAP患儿可有发热、咳嗽、喘憋、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、屏气、胸痛、头痛或腹痛等症状。 临床特征 小于3岁婴幼儿若腋温≧38.5℃、有呼吸增快和胸壁吸气性凹陷，因多考虑细菌性肺炎； 诊断年长儿CAP，呼吸困难的病史比临床各种体征更有帮助； 学龄期儿童存在喘鸣，原发性细菌性肺炎的可能性大。 细菌性下呼吸道感染特征： （1）腋温≧38.5℃；（2）呼吸增快；（3）存在胸壁吸气性凹陷；（4）可有两肺干湿啰音，几乎没有喘鸣症状，如有喘鸣者因首先考虑是病毒或MP感染所致或伴有基础疾病；（5）临床体征和胸X片（简称胸片）呈肺实变征象，而不是肺不张征象；（6）尤其要注意可能并存其他病原感染。 病毒性下呼吸道感染特征： （1）多见于婴幼儿；（2）喘鸣症状常见；（3）腋温一般＜38.5℃；（4）明显胸壁吸气性凹陷；（5）肺部多有过度充气体征；（6）RR正常或增快；（7）胸片示肺部过度充气，25%患儿存在斑片状肺不张，严重者可出现大叶肺不张。 支原体下呼吸道感染特征： （1）多见于学龄期儿童；（2）多有咳嗽、发热、部分患儿有喘鸣、关节痛、头痛和肺部啰音；（3）胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大 。 沙眼衣原体肺炎： 新生儿沙眼衣原体肺炎近年有增多，患儿常有非特异的间断咳嗽，细湿罗音比喘鸣多见，胸片有浸润阴影。有特征意义的是50%的病例在新生儿期有眼部粘稠分泌物病史。无发热或仅有低热，部分患儿外周血嗜酸性粒细胞升高。 检查 胸X线片诊断评估： 对轻度无合并症的急性下呼吸道感染患儿不必常规拍摄X线片（简称胸片）； 根据临床征象考虑CAP的患儿应予以摄胸片，存在呼吸困难的发热婴儿必须拍摄胸片； 胸部X线征象对CAP病原学的提示性差，也无助于治疗的决策； CAP患儿有肺叶不张、或有肺部圆形病灶、或症状持续者应拍摄胸片随访。 实验室检查： CAP患儿应尝试作多病原联合检测，尤其是住院患儿； 对所有疑为细菌性肺炎的患儿因送检血培养； 保存急性期血清，急性期未能明确病原者应获取恢复期血清标本以双份血清检测病原微生物抗体； 对所有18个月龄一下婴儿均应取鼻咽抽吸物进行病毒抗原快速检测或（和）病毒分离； 明显胸腔渗液时，应抽取送检涂片和培养，并保留作病原体抗原检测。 抗生素管理 指征： CAP抗生素治疗应限于细菌性肺炎、支原体和衣原体肺炎、真菌性肺炎等，单纯病毒性肺炎是没有使用抗生素指征的，但必须注意病毒、细菌、支原体、衣原体等混合感染的可能性。CAP抗生素治疗多始于经验疗法，但各级医生处方更多的是习惯性驱使，下列抗生素选择是基于近年国内外指南推荐。我国幅员辽阔，各地细菌病原构成和耐药可能会有不同，且各地经济水平、药源供应差别较大，因此抗生素推荐是原则性的。 2.抗生素选择中的几个基本问题： （1）病原治疗还是经验治疗 正确诊断、尽可能确立病原学是合理选用抗生素的基础。 （2）经验选择抗生素的依据 除个人经验外，更重要的是文献资料的经验总结，尤其是随机对照试验和系统综述中的经验推荐，而不是盲目的习惯地使用抗生素。选择依据是CAP的可能病原、严重度、病程、患儿年龄、原先抗生素使用情况、当地细菌耐药的流行病学资料和患儿肝、肾功能状况等。根据抗生素、机体、致病菌三者关系，择优选取最适宜的、有效而安全的抗生素，要兼顾个体特点。经验选择抗生素要考虑能覆盖CAP最常见病原菌，包括MP、CP等。 （3）选择β-内酰胺类还是大环内酯类抗生素 这两大