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金湾区水利工程建设质量监督书 编号： 〔 〕第 号 工程名称： 项目法人（盖章）： 负 责 人（签名）： 20 年 月 日  填表要求 一、本表由项目法人负责填报； 二、本表填写时不得使用铅笔、圆珠笔，字迹应清晰、整洁，最好使用计算机打印； 三、水利工程建设安全生产监督办理应按本表各项内容填写清晰，各项内容纸张不够，可以拓展； 四、表中监理、施工单位管理人员应与中标通知书的总监、项目经理及单位组织机构名单一致，总监和项目经理如有变更，须有项目法人同意变更书面文件，总监应填写总监理工程师注册岗位证书号，项目负责人（项目经理）应填写注册建造师或相应资质证书号，施工单位分管安全负责人应填写安全考核证书号，技术负责人填写职称证书号，其他人员对应填写相应证书号； 提交资料 工程开工前向监督机构提交《金湾区水利工程建设质量监督书》时需提交的以下资料：（监督书一式三份） 经批准的工程项目建设初步设计批复和总概算文件； 工程中标通知书或直接发包批准通知书，项目法人与设计、监理、施工（安装）单位签订的合同（或协议）书复印件； 施工单位组织机构图或机构人员名单及其资格证书（包括:施工企业资质证书、施工企业安全生产许可证复印件；施工单位分管安全负责人安全考核证书复印件；施工单位技术负责人职称证书复印件；项目负责人（项目经理）资质证书（注册建造师）、安全考核证书复印件）； 监理单位组织机构图或机构人员名单及其资格证书（包括:监理单位资质等级证书复印件；总监理工程师注册岗位证书）； 施工图设计文件审查合格书； 经施工图审查机构批准的施工图图纸。 上述资料除图纸其他可为复印件，一式一份，按顺序编制成册提交，有封面、目录和页码，所有复印件应由项目法人盖章确认与原件相符。 项目法人在收到通过监督机构审查的《金湾区水利工程建设质量监督书》后15日内，根据工程开工准备工作情况，向监督机构补报以下资料，以供监督机构制定监督计划： 施工监理规划及监理实施细则； 施工组织设计，由施工单位按规定编制盖章，并经水利施工企业技术部门的专业技术人员及监理机构专业监理工程师审核后，施工企业技术负责人、监理机构总监理工程师审批并签字； 施工单位现场质量保证措施、安全保障措施； 监理单位现场质量保证措施、安全保障措施； 原材料、中间产品以及实体质量施工自检方案； 监理平行检测方案； 对比检测方案； 对比检测合同。 上述资料一式一份，分别装订编制成册，有封面、目录和页码，所有复印件应由项目法人盖章确认与原件相符。 工程名称 建设地点 计划工期 工程投资 （万元） 概算 中标价 施工合同签订 时间、合同编号 施工发 包方式 工程规模和 主要建设内容 主要工程量 土方(m3) 石方(m3) 混凝土(m3) 金属结构 机电设备 其他 可行性研究批准 机关、时间、文号 初设和总概算批准机关、时间、文号 施工图设计文件 审查报告和批准书批准单位、时间、编号 质量监督机构 金湾区水利工程质量安全监督组 质量监督期限 从工程开工前办理质量监督手续始，到工程竣工验收委员会同意工程交付使用止，为本工程的质量监督期。 质量监督人员 以书面文件方式另行通知 参建单位 项目法人 单位名称 项目 负责人 职务 职称 联系 电话 项目安全 负责人 职务 职称 联系 电话 勘察（测）单位 单位名称 资质等级 资质等级 证书号 项目设计 负责人 姓名 职务 职称 联系 电话 设计单位 单位名称 资质等级 资质等级 证书号 项目设计 负责人 姓名 职务 职称 联系 电话 监理单位 单位名称 资质等级 资质证 书号 项目总监 姓名 资格证书 名称 职务 职称 资格证书号 联系 电话 施工单位 单位名称 资质等级 安全生产 许可证号 资质等级 证书编号 企业法 人代表 姓名 安全生产考核合格证 职务 职称 联系电话 单位技术 负责人 姓名 资格证书 名称 职务 职称 资格证书号 联系 电话 参建单位 施工单位 项目负责人 姓名 资格证书 名称 职务 职称 资格证书号 联系 电话 项目技术 负责人 姓名 资格证书 名称 职务 职称 资格证书号 联系 电话 项目安全 负责人 姓名 安全生产考核合格证 职务 职称 联系 电话 项目质量 负责人 姓