人为错误原因及防范(第六讲器械)解决方案.ppt

人为错误原因分析及防范 黄岛区人民医院 杨兆红 第六讲 医疗器械不良事件分析与防范 医疗器械不良事件是指获准上市的、合格的医疗器械，在正常使用情况下，发生或可能发生的任何与医疗器械预期使用效果无关的有害事件。 与医疗器械不良事件有关的医疗纠纷中，包含人为错误。 国家药品不良反应监测中心资料： 自2003年至2007年药物涂层支架可疑不良事件196份。表现为血栓形成、支架贴壁不全、过敏反应、再狭窄等。 自2003年至2007年骨科植入物可疑不良事件786份。表现为：断裂566例、过敏33例、无菌炎症43例、不愈合44例、疼痛35例、弯曲14例、松脱25例、感染8例、其它18例。 可能发生原因：患者不遵医嘱，过早负重；手术者选材不当；质量原因。 自2002年至2008年高压氧舱可疑不良事件10份。其中死亡3例，表现为氧舱起火。其他表现为氧气加湿罐破裂；测氧仪示值偏差大；主舱加压阀失灵；对讲系统失灵；氧舱开门受阻等。 自2002年到2008年静脉留置针可疑不良事件594份。主要表现为：留置针漏液；套管脱落；套管堵塞；套管断裂；穿刺部位红肿、疼痛，静脉炎等。其中留置针套管在血管内断裂10例。 自2006年至2008年外周插管中心静脉导管可疑不良事件18份。表现为中心静脉导管断裂、脱落滑