危重患者肠内营养必读.ppt

概述 循证医学研究证明，代谢应激状态是直接影响重症转归的重要因素，其目的亦由“供给细胞代谢所需的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能”拓展到调控严重应激状态下的炎症、免疫与内分泌状态，影响病理生理变化，某些特殊营养素已作为一种“药物”，能够影响疾病的发展和转归。所以当今营养支持已经成为重症患者综合治疗策略中一个重要组成部分，而非单纯的补充营养，故又称为营养治疗。 应激代谢与营养不良 应激后的代谢改变时神经内分泌与免疫反应共同作用的结果，是由神经内分泌激素、细胞因子以及脂质介质所介导的，使机体代谢率增高，出现能量与蛋白质消耗与需求增加是应激后代谢改变的特点。研究证实，应激状态下机体打破了既往生理状态下的平衡，使分解代谢明显高于合成代谢，出现了伴有胰岛素抵抗的应激性高血糖、脂肪的运动与 应激代谢与营养不良 分解加速、骨骼肌与内脏蛋白质的迅速消耗、每日氮丢失可高达15～30g/d左右，相当于蛋白质约90～180g/d。这些改变导致严重的能量与营养负平衡，进一步导致重症患者营养状况的迅速下降，出现不同程度的营养不良，体内无脂组织群（LBM）迅速丢失，生理功能受损。 应激代谢与营养不良 而有效的营养支持可以降低体内储存的能量与蛋白质、LBM的丧失。需要指出的是，不适当的营养支持亦可增加感染性并发症、器官功能衰竭的发生率，延长机械通气时间与住ICU及住院时间，最终增加病死率及医疗费用。 机械屏障 组成： 上皮细胞、上皮细胞侧面的细胞连接、上皮基膜、 上皮表面的菌膜 生物屏障 组成： 厌氧菌、需氧菌、兼性厌氧菌，绝大多数是厌氧菌 化学屏障 组成： 胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等 免疫屏障 组成： 分泌型免疫球蛋白 内毒素、细菌易位的后果 增加分解代谢---髙代谢 SIRS、多器官功能障碍综合征（MODS） 内源性感染---细菌、真菌 （Van Leeuwen PA ; Clinical significance of translocation Gut 35:s28-34 1994） 肠黏膜细胞需直接与食糜接触才能促进增殖、生长， 这是生理特性 。肠外营养不具有 这一作用 。 因此，为维护肠黏膜屏障功能 ， 肠内营养优于肠外营养 肠道功能的重新认识 1980s以后 机体应激时，肠是一中心器官 ※另外，肠道是一免疫器官，含有全身60％的淋巴细胞 肠粘膜的营养70%来自于 膳食纤维类型以及好处 膳食纤维 指南的评级方案 推荐的级别 A至少得到2个Ⅰ级研究结果支持。 B至少得到1个Ⅰ级研究结果支持。 C只得到Ⅱ级研究结果支持。 D至少得到2个Ⅲ级研究结果支持。 E只得到Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持。 证据级别 Ⅰ大型、随机且数据经过严密分析的试验；假阳性误差或假阴性误差显示低风险。 Ⅱ小型、随机且包含不确定数据的试验结果；中至高风险的假阳性误差和/或假阴性误差。 Ⅲ 非随机、采用同期样本对照。 Ⅳ 非随机、采用历史记录样本对照。 Ⅴ 病例研究、无对照研究或专家观点。 喂养过程中常见的并发症 喂养管堵塞 喂养管的管径小，留置时间长，护理不到位（冲管不及时） 压迫性损伤 呼吸道的误吸 * 肠屏障功能 (gut barrier function) 机械屏障 生物屏障 化学屏障 免疫屏障 功能： 防止肠腔大分子物质向肠壁渗透以及肠壁固有层的 物质进入 功能： 具有定植性、繁殖性、排他性以及防止外界菌侵入和定 植，增强免疫、营养 功能： 灭活病原微生物； 润滑以保护粘膜免受物理化学损伤 功能： 对粘膜表面的抗原具有摄食、处理、呈递作用 直接吸收 30%来源于血供 内脏蛋白 合成 营养 状态 维持吸收 功能 并发症 血糖稳 定性 粘膜 健康 住院时间 花费 维持肝、 胰、胃肠 功能 功能支持 代谢调节 药物经济学 If the gut function, use it ! 被证实对于预后有益！！！ 拮抗. 脂肪和脂肪酸的功能 高能量 – 9 kcal/g fat 细胞组织的结构 脂溶性维生素的转运 代谢调节 – ?-6 and ?-3 fatty acids ?-6 ?-3 促-炎性反应 抗- 炎性反应 食物蛋白-机体蛋白 (2) 胃肠道-