四肢骨折术后处置.ppt

四肢骨折术后处置 四肢骨折术后处置 在临床工作中，大家比较重视手术，对手术后的关注比较少，很多情况下对患者交代不明确，甚至有时自己都不知做些什么！ 四肢骨折术后处置 四肢骨折手术后医生应该做那些工作？ 首先，创伤患者的整体治疗包括术前处理、手术治疗和术后处理。 手术后容易放松警惕，使治疗措施不到位，有些可能避免的并发症发生了，使治疗效果打了折扣，甚至治疗失败！ 四肢骨折术后的处置 术后处理的三个阶段1：术后即刻。强调疼痛的处理，加强功能活动，预防和早期发现并发症。功能活动而非功能锻炼，强调活动度而非力量!2：住院结束后，注意力集中融入环境。 3：治疗结束，让让患者恢复术前的活动能力。 四肢骨折术后处置 术后即刻阶段 1.疼痛的处理 疼痛的定义：国际疼痛协会将疼痛定义为“现实或潜在组织损伤或者形容这种损伤时，引起的不快感和情绪体验。 疼痛控制不良，会产生不利的生理反应，可增加并发症。 疼痛VAS评分 四肢骨折术后处置 疼痛的药物治疗 世界卫生组织推荐骨科疼痛阶梯治疗方案 轻度疼痛-对乙酰氨基芬（扑热息痛）、阿司匹林或者非类固醇抗炎药物。+/-辅助止痛药（抗抑郁药和抗晕厥药）。 中度疼痛-弱鸦片类止痛剂如羟考酮、可待因或曲马多，可再加上对乙酰氨基酚+/-非甾体类抗炎药物。+/-辅助止痛药。 重度疼痛-强力鸦片类止痛剂吗啡或其衍化物，可+/-非甾体抗炎药物。+/-辅助止痛药。或局部止痛技术（PAC等）。 四肢骨折的术后处置 止痛药物用药特点 对乙酰氨基酚通过阻断神经系统合成前列素，同时可最小限度影响外周前列素合成，因而没有抗炎作用，但能止痛、退热。 非类固醇抗炎药，通过抑制环氧化酶降低前列素量来发挥止痛作用，术前单次给予可降低术后止痛药用量。副作用包括胃出血和溃疡，术区出血、肾脏毒性、支气管痉挛性超敏反应，以及抑制异位骨化形成。 环氧化酶-2抑制剂 ，COX-2抑制剂能有效止痛，导致胃肠出血性低，对血小板影响小。目前临床应用较多的成熟产品为塞来昔布。其他同类产品因心血管副作用未能推广。 四肢骨折术后处置 止痛药物特点 可待因弱鸦片类止痛药，通过肝脏去甲基转化为吗啡，只有轻到中度疼痛可应用。7-10%白种人缺乏细胞色素酶P450IID6，不能将可待因转化为吗啡。所以部分人服用可待因不能止痛。 羟考酮和氢可酮，口服鸦片类止痛药，用于中到重度疼痛。 不用再进行机制转换，需采用定时给药方式。 吗啡，鸦片类止痛药，可口服，鞘内给药、不经肠和肛门给药，静脉给药峰值止痛作用在15-30分钟后发生。吗啡在肾脏中形成活性吗啡-6-葡萄糖甘酸，可造成呼吸抑制。 *事实上，恰当处方用吗啡治疗疼痛，成瘾发生率非常低，比疼痛治疗不足时难以对付的心血管副作用的发生率低得多。 四肢骨折术后处置 哌替啶-合成的吗啡类药物，止痛效果是吗啡的1/10，静脉注射后5分钟止痛效果达到分峰值。哌替啶作用于K受体，使它能在较低剂量静脉应用12.5-25mg时止住颤抖。哌替啶在肝脏代谢为去甲哌替啶，可导致癫痫发作。 芬太尼，合成的吗啡类止痛药，止痛效果是吗啡的100倍，脂溶性高，静脉应用发挥作用时间少于30秒，作用时间只有2-3分钟。 PAC给药，不要应用镇静药，如地西泮等，应吸氧监护，注意骨筋膜室综合症潜在风险。 四肢骨折术后处置 敷料 术后要求敷料清洁、可吸收水分，努力防止形成潮湿腔室条件。如敷料术后伤口出血很多，术后24小时第一次换药；否则48小时换药。出血或渗出一旦停止，就不要覆盖伤口。《AO》P340 四肢骨折术后处置 引流 若渗出量正常，24小时即可拔除；渗出量较大，如髋部或骨盆等处，可能需要48小时。 关节内骨折是特例，引流不应超过48小时，否则感染风险增加。 换药的目的是观察伤口有无感染征象，血肿发生等。 四肢骨折术后处置 粗大丝线缝合易引起感染。 粗大丝线缝合易引起感染。 四肢骨折术后处置 术后体位 上肢放在垫子上，肘关节屈曲不能超过75°，肱骨内髁处衬垫保护，防止尺神经压迫。 下肢放在垫子上，腓骨小头处衬垫保护，防止损伤压迫腓总神经。 手术与随后长期制动加在一起是不合适的，因为并发症的发生率会增加。 注意观察患肢肿胀情况，是减轻还是加重，要分析原因？ 发生血栓、血肿、感染、骨折病等。 四肢骨折术后处置 术后立即把患肢放在比心脏平面高的位置上，以抬高患肢，减轻术后肿胀。 四肢骨折术后处置 膝关节和肘关节骨折术后建议使用持续被动活动器！一旦肌肉粘联发生，关节僵硬几乎不可避免。 四肢骨折术后处置 术后何时下地 上肢术后麻醉药物代谢后无不良反应，即可下地活动。多在术后当天。 在下肢，建议等到肿胀好转，伤口没有炎症迹象时鼓励下地行走。 四肢骨折术后处置 下肢术后何时下地 考虑因素：骨折的特点 、所使用内植物的性能、有无合并损伤、术前