糖尿病肾病防治专家共识(2014年版)精读.ppt

糖尿病肾病防治专家共识(2014年版) 糖尿病肾病诊断的金标准 病理活检被认为是糖尿病肾病诊断的金标准，不能依据临床病史排除其他肾脏疾病时，需考虑进行肾穿刺以确诊。2010年，肾脏病理学会研究委员会首次提出了糖尿病肾病病理分级标准，在1型和2型糖尿病患者中均适用。根据肾脏组织光镜、电镜及免疫荧光染色的改变对肾小球损害和肾小管／肾血管损伤分别进行分级、分度。肾小球损伤分为4级：I级：GBM增厚；1I a级：轻度系膜增生；II b级：重度系膜增生；Ⅲ级：一个以上结节性硬化(K-w结节)；IV级：晚期糖尿病肾小球硬化。肾小管间质用间质纤维化和肾小管萎缩、间质炎症的程度评分，肾血管损伤按血管透明变性和大血管硬化的程度评分。 糖尿病肾损害的临床与病理联系 各种口服降糖药肾脏安全性的比较 按CKD分期各种药物应用 糖尿病肾病常见口服药物用药原则 糖尿病肾病的防治 降血糖药物的配伍应用 糖尿病肾病的防治 口服降糖药用量调整 　　　肾衰竭时某些口服降糖药体内代谢发生变化，也必须调节剂量或停用 糖尿病肾病的防治 肾衰竭时的糖尿病治疗 胰岛素用量需调整 体内胰岛素降解减少→聚积身高，易致低血糖，最好用超短效胰岛素，如存在胰岛素抵抗→增加用量。 糖尿病/肾病降血压治疗方案 糖尿病/肾病降血压治疗方案 糖尿病肾病的防治 选用降压药物的注意事项： ①选用长效降压药（每天1次的最好）。 ②多种降压药配伍应用。 ③ARB和ACEI的疗效相当，不推荐联合使用ACEI和ARB，如果已在联合使用ACEI和ARB，则需要检测和随访血钾和肾功能。 ④首选ACEI或ARB，也可加用小量利尿剂，应用时并严格限盐，疗效不佳时再逐渐加用其它降压药物。 ⑤长期使用降压药时，需注意药物对糖、脂及嘌呤代谢的影响。 利尿剂：60％～90％糖尿病肾病合并高血压的患者使用噻嗪类或袢利尿剂。 B受体阻滞剂：尽管ACEI在降低糖尿病患者蛋白尿方面较B受体阻滞剂更有优势，但两种药物均可延缓患者肾功能的衰退。 其他肾素-血管紧张素系统(RAS)阻断剂：醛固酮受体拮抗剂(MRA)如螺内酯（但是需要注意高钾血症的发生）；肾素抑制剂阿利吉仑与ACEI能够降低尿蛋白，但是近期一项在2型糖尿病患者中进行的阿利吉仑临床试验却因阿利吉仑与ACEI／ARB的联合应用所导致的严重不良事件所终止，不良反应包括肾功能衰竭、高血钾及低血压等，因此FDA仍将阿利吉仑禁用于已使用ACEI／ARB的糖尿病患者。 联合用药： 1.糖尿病肾病患者在血压控制不佳时，可在ACEI／ARB的基础上选择其他降压药物联合使用; 2.早期一些小型临床研究结果表明，ACEI联合ARB在糖尿病肾病患者中具有较高的耐受性和有效率，可使糖尿病患者的尿蛋白水平显著降低，有效降低了患者舒张压；但是新的研究表明ACEI与ARB联合治疗疗效并不优于单药治疗，联合ARB及ACEI后，糖尿病患者血清肌酐水平、ESRD发生及死亡率方面并无明显差异; 本共识不推荐联合使用ACEI和ARB，如果已在联合使用ACEI和ARB，则需要检测和随访血钾和肾功能。 糖尿病肾病的防治 控制高血脂 控制高血脂也是防治DN的重要措施 靶目标值如下： 糖尿病肾病的防治 LPD+EAA/KAA+高热量 糖尿病肾病的防治 肾病综合征的治疗 我们需要什么样的生活方式 ？！ 我们需要什么样的生活方式 ？！ 谢 谢 ！ (三)控制血压：血压升高不仅是加速糖尿病。肾病进展的重要因素，也是决定患者心血管病预后的主要风险因素。 1．血压控制目标：糖尿病患者的血压控制目标为140／90 mmHg，对年轻患者或合并。肾病者的血压控制目标为130／80 mmHg。 2．降压药物的选择：ACEI或ARB在糖尿病肾病中有控制血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展的作用，是目前治疗糖尿病肾病的药物中临床证据最多的，被推荐作为治疗糖尿病肾病的一线药物。糖尿病肾病或糖尿病合并高血压的患者首选使用其中一种，不能耐受时以另一种替代，使用期间应监测血清肌酐及血钾水平。ACEI或ARB降压效果不理想时，可联合使用钙通道阻滞剂(CCB)、噻嗪类或袢利尿剂、B受体阻滞剂等降压药物。 二、糖尿病肾病的防治 降压治疗对血压和肾功能的影响 (Parving et al, Lancet 1983) 肾小球滤过率 ml/min/1.73m2 -24 -18 -12 -6 0 6 12 18 24 30 1250 750 250 平均动脉压 mm Hg 100 95 85 75 65 125 115 105 95 蛋白尿 mg/min 月 治疗开始