大内科病例讨论-呼吸科.pptVIP

2010年9月21日 基本信息 姓名：杨X 性别：男性 年龄：32岁 住院号：1356237 入院日期： 2010年7月07日 主诉：发热、咳嗽、咳痰1月。 现病史 患者1月前无明显诱因出现发热，体温多波动于37.5-38.3℃，多于傍晚开始出现，晚上10点左右可自行降至正常，伴咳嗽、咳白粘痰，量不多，可咳出，无痰中带血，伴右肩关节疼痛，活动明显受限，无关节红肿，无其他关节肿痛，无畏寒、寒战，无打喷嚏、流涕、咽痛，无胸闷、胸痛，无喘息发作，无乏力、盗汗，无尿急、尿频、尿痛，无腹痛、腹泻、恶心、呕吐，于社区医院查胸片示右肺下野内中带可见斑片影，右肋膈角消失，血常规示：白细胞10.7×109/L、中性粒细胞为0.624，予抗感染治疗11天（左氧氟沙星4天，青霉素5天，莫西沙星2天），咳嗽、咳痰有所好转，但体温无明显变化，为进一步诊治收入院。患者自发病以来，精神可，饮食睡眠好，大小便正常，体重下降5公斤。 胸片（7-6） 既往史、个人史、家族史 既往史：10年前曾患右侧结核性胸膜炎，正规抗痨3个月；否认肝炎、肺结核病史；否认高血压、冠心病、糖尿病病史；否认手术史、重大外伤史；无输血史；无食物药物过敏史。 个人史：生于北京，久居此地，无外地长期居住史，无疫区接触史，吸烟10余年，20支/日，已戒1月，无酗酒史。已婚