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申请公共场所卫生许可证 提交资料一览表 申 请 单 位 济南市天桥区老刘家庄水饺店 经 济 性 质 个体 单 位 负 责 人 张桂琴 法人及法人代表 张桂琴 单 位 地 址 天桥区制锦市花店街西楼21号 电 话 经 营 类 别 餐饮 经 营 面 积 220平方米 所需提交材料 □1、、、法定代表人或者负责人身份证复印件、、场所布局平面图标注各功能间名称清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置）、、卫生设计审查及竣工验收认可书（限新建、改建、扩建公共场所）； 在受理申请之日起日内作出卫生行政许可决定（检验、检测、检疫、鉴定、专家评审所需时间不计算在卫生行政许可期限内）；日内不能作出卫生行政许可决定的，经批准，可以延长10日，并将延长期限的理由书面告知申请人 中华人民共和国卫生监督文书 卫生许可证申请书 【 公 共 场 所 】 申请单位:济南市天桥区老刘家庄水饺店(公章) 申请日期 2014年5月12日 济南市天桥区卫生局制 填 写 说 明 本申请书由申请者填写后交济南市天桥区卫生局卫生监督所106室。 填写时文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 申请书及材料均一式二份，用A4纸打印(或复印)，外文资料应有中文译文1、、、法定代表人或者负责人身份证复印件、复印件复印件、场所布局平面图标注各功能间名称清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置）、、复印件卫生设计审查及竣工验收认可书（限新建、改建、扩建公共场所）；  * 需提供所提供资料的原件及复印件,原件审核合格后退回,复印件提交存档 注：请在所提供资料前的□内打“√” 备注： 卫生设施： 油烟机罩、灭火器、排风通道、安全通道、漏电保护器 受理申请书日期：　　 年 月 日　　　　　　　　　受理人签名： 经办科室签收： 年 月 日 现场验收意见： 卫生监督员签名： 年 月 日 许可审核意见 签字： 年 月 日 分管所领导 意见 签字： 年 月 日 所领导意见 签字： 年 月 日 卫生行政部门 意见 局领导签字： 年 月 日 审批许可项目 　　　　　　　　　　　　　（公章） 年 月 日 发证日期 ：　 年 月 日 编号：鲁卫公证字（ ）第 号 有效期： 年 月 日至 年 月 日 预防性健康检查人员名单 单位名称：济南市天桥区老刘家庄水饺店 序号 姓名 性别 年龄 文化程度 职务 从业时间 是否培训合格 1 张凯 男 20 高中 厨师 2014年1月 合格 2 赵阳阳 男 28 高中 厨师 2013年5月 合格 3 邓君秋 男 54 高中 厨师 2010年2月 合格 4 魏立超 男 27 高中 厨师 2013年2月 合格 5 张德波 男 27 高中 砧板 2012年9月 合格 6 李涛 男 36 初中 凉菜 2009年5月 合格 7 王笃芳 男 53 初中 勤杂工 2009年5月 合格 8 王盈盈 女 27 高中 服务员 2009年5月 合格 9 张燕 女 47 初中 西点 2012年3月 合格 10 杨汝爱 女 59 初中 西点 2009年2月 合格 In order to ensure normal teaching order, protecting students healthy growth, ensuring that national (property) is not lost, to prevent or minimize the occurrence of safety accidents, follow the prevent, rescue each othe