急腹症的影像诊断详解.ppt

急腹症的影像诊断 朱峰正 整理 临床概述 急性腹痛是一个常见的临床症状，涉及疾病谱较广，严重程度不一，从自限性至严重威胁生命，需要临床及时做出处理判断。 急腹症是临床诊断难点，腹腔脏器神经支配存在明显的重叠、发育变异、脏器移位及复杂病变的扩散途径的因素，很多时候临床症状缺乏特异性、实验室检查结果也缺乏特异性。 急腹症影像学 申请单：需包含年龄、病史、实验室检查结果（血常规、胰酶、HCG），临床第一诊断、鉴别诊断等内容。 B超、CT往往能快速、准确的诊断大部分急腹症，两者互相补充，是一线影像检查方法。 超声简便、无放射损伤，检查时能接触病人，进行相应的体检，找到症状最明显的部位。 总体上CT诊断准确率高于超声。 平片：价值有限，除腹腔积气、肾结石外，其他疾病均应行CT或超声检查。平片未见积气肠管不能排除肠梗阻。 肠梗阻，肠管充满液体，平片未显示积气。 急腹症的影像分析，建议按以下两步进行。 1：明确或排除最常见的一些疾病。 2：寻找最常见的征象。 正确诊断的前提是，熟悉各种疾病的影像表现。 明确或排除最常见疾病 很多疾病都表现为急性腹痛，幸运的是仅少数是常见的且具有重要临床意义的。 右下腹：阑尾炎 左下腹：乙状结肠憩室炎 右上腹：胆囊炎 右下腹：阑尾炎 右下腹痛，不管其他症状、实验室检查怎样，都须考虑阑尾炎，直到被证明为其他疾病。 找不到阑尾，不能排除阑尾炎，除非能找到其他能很好解释症状的疾病。 当找不到阑尾，又无其他疾病能解释症状时，诊断不能轻易下“阑尾未见异常”，而“阑尾区显示不清”更为合适。 熟悉正常 熟悉正常 识别异常 阑尾炎征像-外径6MM -周围脂肪炎症 -阑尾结石 -能量多普勒显示高血供 -穿孔至肠外气体、周围脓肿 阑尾炎 阑尾增粗，壁信号不均，不可压缩，周围脂肪炎症浸润,血流丰富 阑尾炎 直径增宽，腔内充满液体，壁增厚，在周围脂肪炎症浸润（索条影） 阑尾结石、阑尾炎坏疽穿孔 左下腹痛：憩室炎 肠憩室形成原因：（先天或后天）肠壁薄弱、肠内压升高等，多见40~60岁病人 憩室炎：内容物滞留，局部反复刺激引起，严重时可形成坏疽、穿孔。 B超CT:周围脂肪炎性改变，憩室及局部肠管壁增厚 憩室炎需与结肠癌鉴别，一般憩室炎的脂肪混浊程度超过管壁增厚程度，结肠癌相反，但两者间存在重叠，大多数情况下，憩室炎合并肠壁增厚需影像随访或肠镜进一步检查。 乙状结肠憩室炎： 憩室及邻近肠管壁增厚、周围脂肪渗出改变 左：憩室炎，周围脂肪混浊明显，肠管管壁增厚较轻（不成比例脂肪混浊）。 右：乙状结肠癌，周围局限的脂肪反应局限且较少。 常见的急腹症（4th)。胆囊炎95%为结石引起，其余为无结石性。 临床：腹痛、发热 影像：胆囊壁增厚+结石阻塞、胆囊水肿大、Murphy’s sign、（囊周脂肪征、囊周积液以及囊壁血流增多）。 部分结石CT显示阴性，结石位于胆囊管内时超声显示困难； 超声检查时单凭胆囊不可压缩可诊断胆囊水肿，而单凭大小则诊断不可靠。 女，43y,急性结石性胆囊炎： 胆囊颈结石嵌顿，胆囊扩张，壁增厚，囊周脂肪索条影 男，62y，急性结石性胆囊炎： 胆石、胆泥淤积，囊壁增厚，脂肪索条影 无结石性囊炎 常见于危重病人，因禁食或药物引起胆汁粘稠度增强，胆汁淤积、胆囊炎。 影像表现，除无结石外，余同结石性胆囊炎。 然而危重病人胆囊形态改变往往继发于系统性疾病，非结石性囊炎诊断困难，此时“经皮胆囊造口术”能明确诊断并治疗。 M，74y,无结石性胆囊炎 左：胆囊壁增厚，充满胆泥，无结石 右：囊壁血流增加 需注意辨别继发性胆囊壁增厚：肝炎/肝硬化、胰腺炎、右心衰等。 确切病理生理机制不明确，但大家认为与门脉高压、全身静脉压升高、血管内渗透压增高及炎症蔓延、免疫反应相关。低蛋白血症是否为影响因素，存在争议。 左上腹痛 急腹症表现为左上腹痛少见，多因胃病引起，影像学作用有限。 寻找常见病理征象 排除最常见疾病后，全腹部系统性的寻找病理征象，以诊断其他疾病。 常见的病理征象包括：脂肪炎症、肠壁增厚、肠梗阻、腹水、肠腔外气体。 脂肪炎症 超声表现：高回声、占位效应、不可压缩； CT：片状、索条状密度增高。 脂肪炎症，往往提示邻居器官或结构病变。 大网膜梗塞（红箭），与正常大网膜对比（绿箭） 同一病例，网膜梗塞。 右上腹大网膜局部脂肪片状密度增高。 胃肠壁增厚 肠壁：粘膜、粘膜肌层、粘膜下层、固有肌层、浆膜层。 正常测量：扩张状态下，胃应＜5MM，小肠＜2~3MM，结肠若干MM 肠壁增厚：常见原因包括炎症、肿瘤、血管因素等。 增