腹腔镜全腹膜外疝修补术要点要点.pptVIP

Totally Extraperitoneal Prosthetic 腹腔镜全腹膜外疝修补术经验交流 西安市中心医院 普外一科 黄 新 选择LIHR的目的不仅仅是为了“微创”，而是利用“腹腔镜器械”、通过“后人路”、在“图像放大”的视野下进行“腹膜前修补”。 李健文,张云,等.腹腔镜和开放式腹股沟疝修补术的合理选择[J].腹腔镜外科杂志,2011, 16(1)。 操作特性：LIHR是真正意义上的“后入路”手术，即从后方观察肌耻骨孔的解剖结构，所有的操作都在腹横筋膜的后方进行，无需切开腹横筋膜。 循证医学证据： LIHR术后疼痛轻、恢复活动和工作时间短、并发症和复发率不高于开放手术。 临床特性：LIHR具有切口小、可同时探查对侧疝、隐匿疝和股疝的优点，复发疝时可避开“前入路”，简化了操作。 * 腹腔镜疝修补术 经腹腹腔镜腹膜外疝修补术 Transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP 腹腔镜腹腔内网片修补术 Intraperitoneal onlay mesh, IPOM 腹腔镜全腹膜外疝修补术 Totally extraperitoneal prosthetic, TEP Arregui ME, Laparoscopic mesh repair of inguinal hernia using a preperitoneal approach: a preliminary report. Surg Laparosc Endosc. 1992 Mar;2(1):53-8. Filipi Jr，Laparoscopic herniorrhaphy ．Surg Clin North Am, 1992,72(5): 1109-1124． McKeman JB, Laparoscopic preperitoneal prosthetic repair inguinal hernias. Surg Rounds, 1992,6:597-607． * 腹腔镜疝修补术 LIHR术式合理选择 李健文,张云,等.腹腔镜和开放式腹股沟疝修补术的合理选择[J].腹腔镜外科杂志,2011, 16(1)。 20岁 青年患者 老年患者 单纯缝合术 Lichtenstein 疝环填充式 LIHR 开放式 下腹部手术史 巨大阴囊疝 难复性疝 复发疝 反复多次复发疝 TAPP IPOM 首选 TEP 腹膜前修补 术者经验 复发疝 双侧疝 尽早活动 意愿 美观要求 * TEP补片的选择 3DMax补片是一种三维立体补片，其根据肌耻骨孔解剖结构预先成型，术中无需裁剪和固定，易于放置，能明显提高TEP的效率。可根据患者体型选择中号（13.7cm×8.5cm）或大号(16.0cm×10.8cm) 补片。 肌耻骨孔的概念由法国医师Fruchaud首先提出 直疝、斜疝、股疝均由肌耻骨孔向外突出。 任何疝修补必须将肌耻骨孔这个薄弱区修补。 Trabucco测量了肌耻骨孔的大小，发现内环口到耻骨结节的平均距离为4.5cm左右，以两侧各超出3cm作为修补标准计算，网片平均长度达到10.5cm即可达到完全覆盖薄弱区。考虑到发生疝时，内环口的扩大，一块12cm×8cm大小的网片，可以考虑作为腹腔镜腹股沟疝修补的最小参考标准。 Trabucco EE,Trabucco AF. Flat plugs and mesh hernioplasty in the inguinal box: description of the surgical technique[J]. Hernia, 1998,2：133-138. * 2009年4月至2014年2月收治的腹股沟疝126例患者。 其中男性患者117例，女性患者9例， 年龄在29到83岁之间，平均年龄为52.3岁； 118例为单侧疝，8例为双侧疝，共134侧； 83侧属于斜疝，12侧属于直疝，25侧属于复合疝，复发疝6侧。 根据中华医学会疝和腹壁外科学组腹股沟疝分型，I型46侧，II型48侧，III型34侧，IV型6侧。 * 临床资料 Trocar的位置 * * 术中腹膜的游离与周围组织的保护 手术操作的焦点是腹膜 Retzius间隙腹膜不要游离过多 警惕corona mortis 血管 Bogros间隙游离适当 不游离精索，保护死亡三角 * 疝囊的游离与横断 疝囊游离从外侧开始 比较大的疝囊需要结扎、横断 * 复发疝的处理 复发疝多存在腹膜与髂耻束、内环口的粘连 容易出现腹膜破裂 * 并发症—腹膜破裂 腹膜破裂的处理和破口的位置关系很大 半月线外侧的破裂很难处理，腹膜外空间建立不完全不易缝合 疝囊的破裂容易缝合，对操作影响不大 * 补片的选择与固定 补片选择要足够大，