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病历书写规范格式模板病历分析 文章来源：医学全在线 更新时间：2007-4-12 1:25:12 技能论坛 超声号B92-113? X线号92-0246 收费? 全费 √ 部分 心电图号92-0218? CT号 病案号210840 病理号92-312? MRI号 门诊号92-0212 姓名 李光辉 性别 男 出生 1962 年 3 月 2 日 年龄 30 婚否 已 籍贯 江苏无锡 职业演员 出生地 江苏 省 无锡 市??? 民族?? 汉 国籍?? 中国??? 身份证号 工作单位及地址??? 上海市明光剧团，上海市安福路210号 电话 座机电话号码?? 邮政编码 200031 户口地址 上海市永康路141号 电话 座机电话号码传呼??? 邮政编码? 200031 联系人姓名 周巧珍? 关系? 母? 地址同上?电话? 座机电话号码传呼 第1次入院入院途径门诊 √?? 急诊??? 转院 入院时情况 ? 危?? 急?? 一般√ 入院日期 1992 年 2 月 12 日 传染 科 一 病区 医师 来? 登 转科? 年?? 月?? 日?? 科?? 病区 出院日期 1992 年 3 月 16 日 传染 科 一 病区 医师 赵? 英 共住院 32 天 其中术后?? 天 门诊诊断 慢性迁延型乙型肝炎，急性黄疸型丙型肝炎重叠感染 医师? 徐? 耀 入院诊断 丙型及乙型肝炎诊断同上，附睾肉芽肿，丝虫性？ 入院后确诊日期? 1992年2月20日 出院诊断（依主次顺序填写） 出院时情况 ICD-9编码 治愈 好转 未愈 死亡 其他 病毒性肝炎，丙型，急性黄疸型 √ 070.1 病毒性肝炎，乙型，慢性迁延型 √ 070.3 肺吸虫病，肺型及皮下型，右侧 ?待治 121.2 日本血吸虫病，慢性 ?待治 120.2 班氏丝虫病，附睾肉芽肿，右侧 ?待治 125.0? 608.1 马来丝虫病 ?待治 125.1 并发症 发现日期 年 月 日 院内感染 发现日期 年 月 日 损伤中毒外因 发现日期 年 月 日 手术日期? 手术名称 手术者 麻醉 切口/愈合等级 手术等级 手术操作编码 病理诊断 报告日期 尸检医 学 全在线 抢救? 次成功?? 次? 血型?? 输血? ml? 输血反应? 过敏药物（写红字）青霉素，碘胺 E930.0E931.0 根本死因 传染病报告√ 肿瘤报告 诊断对照 门诊诊断与出院诊断 符合√? 不符? 未定 特别索引 教学√ 科研√ 入院诊断与出院诊断 符合√? 不符? 未定 随访期? 一年 术前诊断与术后诊断 符合?? ?不符? 未定 临床诊断与病理诊断 符合 ?? 不符? 未定 病案质量?? 甲√? 乙?? 丙 传染科主任? 王华英? 主治医师? 金玉成? 住院医师?? 赵? 英? 实习进修医师?? 周明英 复核员 王? 超