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杂物电梯 年 度 自 检 报 告 报告编号 使用单位 自检日期 说 明 1、本报告适用于杂物电梯的年度自行检查。 2、检验依据 TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》 TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》 电梯使用维护说明书 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签字和修改日期。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。 9、本报告为推荐性报告，采用本报告的公司可以根据自身实际情况增加相应的项目。 信 息 表 设备名称 使用登记编号 使用单位地址 使用单位联系人 联系电话 设备使用地点 使用单位代码 使用单位设备编号 安全管理人员 制造日期 制造单位 规格型号 产品编号 维护保养单位 联系人 联系电话 设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站数 层 站 控 制 方 式 □按钮控制、自动门； □按钮控制、手动门 备注 使用单位资料自查表 项目 文件资料内容 见证材料 审 查 结 果 使 用 单 位 资 料 (1)使用登记资料，内容与实物相符 使用注册登记表 (2)安全技术档案，至少包括文件资料，定期检验报告、日常检查使用状况记录、日常维护保养记录、应急救援运行故障和事故记录等资料定期检验报告日常检查使用状况记录日常维护保养记录应急救援运行故障和事故记录3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故应急措施和救援预案、电梯钥匙使用制度等运行管理规章制度4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同5)电梯管理的特种设备作业人员证管理 序号 检验类别 检验项目及其内容 自检 结果 自检 结论 1 B 1 技术资料 1.4 使用 资料 (1)使用登记资料 (2)安全技术档案 (3)管理规章制度 (4)日常维护保养合同 (5)特种设备作业人员证 2 C 2 机房及相关设备 2.1 通道及检修门、检修活板门 (1)通道 (2)门锁 (3)警示标志 3 C 2.3 断错相保护 4 B 2.4（2）主开关与照明等电路的控制关系 5 C 2.6 电力驱动主机 (1)主机、制动器工作状况 (3)槽轮、卷筒、链轮齿磨损 6 C 2.7 (3)溢流阀 7 B 2.8电力驱动电梯的紧急操作 ★(1)电气安全装置 (4)手动松闸装置 8 B 2.9 液压电