06安全人机工程学-人因事故分析与预防.ppt

2、 人因事故成因模型 五、 人因事故根原因分析方法 事故根原因：引发人因事故最基本的原因，如果该原因（或该组原因）被修正，则可有效防止此类事故再度发生 事故根原因分析技术：从事故的现象出发，追溯引发人因事故的根原因 1）人因事故调查技术 事故调查与资料收集 事件时序图 ? 初始状态 事 情 故 障 事 情 次级事情 后果 2） 故障模式分析技术 人因失误的基本故障模式 ： a.不注意细节 b.判断错误 c.承诺的任务没有执行（完成） d.技能或知识不够 e.精神状态不适合完成工作任务 3） 屏障分析技术 屏障是防范事故发生的手段：实体保护，行政管理防范。 防护屏障的失效，导致事故的发生。 屏障分析可找出防范体系的缺陷或漏洞，从而提出有效的改进方案。 典型的屏障： ★物理屏障：声、光报警信号；各种安全保护设备；各种警示性标牌；安全门、锁；各类应急设备等 ★管理屏障：运行及维修工作规程；人员培训与教育；资格认定及人员任命；管理条例；工作人员的交流方式；人员授权；人员的相互监管等 第 * 页 第 * 页 第 * 页 第 * 页 二、大规模复杂系统中人因事故产生的主要原因 1、人始终是系统的中心和主宰者 2、人固有的内在弱点 3、复杂社会技术系统的特征及对人因的影响 第 * 页