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超高龄患者围术期麻醉并发症的防范与处置 芜湖市第一人民医院 牛居辉 超高龄患者的生理特点和病理生理特征 前言 社会老龄化 科学技术进步 特别是麻醉学和外科学的发展 超高龄的概念 根据现代人的生理、心理特点，WHO将人的生命周期做了新的划分： 44岁以下为青年人； 45～59岁为中年人； 60～74岁为年轻老年人（the young old）； 75～89岁为老老年人（the old old）； 90岁以上为非常老的老年人（the very old）或长寿老年人（the longevous）。 临床上将年龄超过90岁称为超高龄。 人口统计学特征：老龄化 2009年老年人口基本信息：2009年，全国60岁及以上老年人口达到1.6714亿，占总人口的12.5%。与上年度相比，老年人口净增725万，增长了0.5个百分点。2009年，80岁以上老年人口达到1899万，老年人口11.4%，2005年为1479万,10.2%。 ?65岁以上老年人口所占比重：有浙江、上海等7个省市超过10%，浙江省最高达到13.89%；全国其中65岁及以上人口为118831709人，占8.87%。上海老龄化进程呈现出高龄化态势上海80岁及以上高龄老年人口为58.78万人 。根据卫生部门资料，2010年上海平均期望寿命为82.13岁 我们医院超高龄手术量： 超高龄患者的生理特点和病理生理特征 超高龄患者生理特点---神经系统 中枢神经元数量减少 如到90岁，中枢神经元数量减少30－50％； 脑血管自动调节曲线因血管硬化和低血压而右移，容易脑缺血； 脑血流减少； 神经递质、受体减少； 脑灌流减少，脑氧代谢下降； 自主神经兴奋性下降 对循环系统调节减弱 ，对麻醉和手术应激的适应能力下降; 保护性喉反射迟钝。 超高龄患者生理特点---循环系统 心肌纤维化致弹性减退； 心肌肥厚； 心室舒张和充盈减少、CO、SV； 射血分数减少； 氧输送（DO2）等均减少动脉硬化，SVR升高，血压升高； 静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足； 动脉硬化尤其是主动脉弓，压力感受器调节血压、心率功能减退窦房结功能减退 ； 副交感神经系统张力、β受体反应下降； 左房、肺血管充盈增加，引起肺充血； 心室舒张功能减退 。 超高龄患者生理特点---呼吸系统 胸廓弹性减少； 肺顺应性下降； 呼吸肌减弱； 肺泡气体交换面积减解剖和生理死腔增加； 肺实质弹性组织减少，肺顺应性下降，肺活量（VC）减小，残余气量增加，FEV1下降，肺泡弹性回缩 ，通气/灌流下降； PaO2缺氧性肺血管收缩（HPV）反射对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱。 超高龄患者病理生理特征 超高龄老人生理及组织的改变更为明显，麻醉的风险极大， 被称之fragile patients（易碎的病人）。主要原因有： 一是老人器官衰退，内环境稳态极度薄弱，麻醉手术耐受性差。如90岁，中枢神经元数量减少30－50％；交感神经活性水平在平时就提高，一旦麻醉阻滞，血流动力学变化剧烈，对血管活性物质反应差，β受体反应性下降，应激情况下不能靠提高心率，而是更主要依赖前负荷和每博量的增加。脑血管自动调节曲线因血管硬化和低血压而右移容易脑缺血，维持正常的血压水平显得尤为重要。 二是基础疾病多，如高血压、糖尿病、心脑血管病等、贫血、营养不良等。老年痴呆在65岁以上发病率为5％，75岁以上为15％。 三是手术后恢复慢，老人手术后容易发生感染，导致肺炎，有的老年人还会出现静脉血栓等问题。日常活动量少；应激情况下，机体就会无力应付；内环境稳态极度薄弱，难以自动修复，脏器功能容易衰竭。 超高龄患者围术期死亡率及影响因素 超高龄患者围术期死亡率 麻醉－手术相关死亡率: 术后30天内死亡 60－70y 2.2. ％ 70－79 y 2.9％ 80y 以上 5.8－6.2％ 90 y以上 8.4%（Hosk MP ） 大手术，开胸，急诊剖腹，高达19.8％ （Ackermann RJ ） 超高龄患者围术期死亡率 美国Warner MA 报道：31例100－107岁世纪老人麻醉手术后30天的死亡率为16%，整体上发病率和死亡率似乎与麻醉类型无关。 英国Derby报道13例世纪老人30天的死亡率为31%，一年的死亡率56% 。 Mark C. The medical records of a consecutive series of 13 centenarians with proximal femoral fractures who presented to the Derbyshire Royal over a 20 year period were retrospe