医疗器械经营许可证请表范本.docVIP

受理号： 医疗器械经营企业许可 申 请 表 申办企业名称：（盖章） 法定代表人（签字）： 注册地址： 通讯地址： 邮政编码： 企业联系电话 企业联系传真： 填报人及联系电话： 填报日期： 年 月 日 填 报 说 明 1、内容填写应真实、准确、完整、不得涂改。 2、其它申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 3、申报资料报省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理部门或其委托的受理部门。 企业基本情况 企 业 名 称 建立日期 隶 属 单 位 经 济 性 质 全民○ 集体○ 股份○ 联营○ 中外合资○ 中外合作○ 外商独资○ 经营方式 ○专营 ○兼营 企业固定资产 流动资金 企业法人代表 职 称 （学历） 从事医疗器械经营管理工作年限 企业负责人 职 称 （学历） 从事医疗器械经营管理工作年限 质量负责人 职称 （学历） 从事医疗器械经营管理工作年限 有职称的专业技术人员 高级 中级 初级 总数 职工人数