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东城区政府购买服务项目申报书 申报单位： 项目名称： 填表日期： 机构信息 项目名称 申报单位 申报单位类型 □社会团体 □民办非企业单位 □基金会 登记证号 法定代表人 组织机构代码 通讯地址 邮政编码 最近一年年检结论 评估等级 全职员工人数 （即受薪人数） 开户单位名称 开户银行 银行账号 是否能开具税务发票 □是 （□有税控机 □税务代开） □否 2015年资产总额 2015年收入总额 机构愿景与使命、业务范围、市级荣誉（如获得奖项、市区级媒体报道等）（200字以内） 本单位曾获政府购买的公益服务项目有哪些？（请填写下表，没有请写“无”） 执行过的项目名称 起止时间 资助方 资助总额（元） 项目信息 申请金额（万元） 项目时间 年 月至 年 月 项目实施地域（区、街道、社区名称、尽量详细） 服务领域 □扶老助老 □扶残助残 □扶贫济困 □社区公益 □行业管理 □社会组织扶持发展 本项目是否已在其他地方申请 □否 □是（请注明 ） 姓 名 办公电话 手 机 电子邮箱 项目负责人 项目联系人 财务联系人 项目概述（概述项目希望解决的问题，以及计划通过何种方式达到什么目标？300字以内） 一、项目背景 （一）项目需求分析（项目实施社会背景描述，尤其是具体实施区域需求的紧迫性分析，提供相应的数据论证）（400字以内） （二）受益群体描述：要求清晰界定本项目可以服务到的人群，并提供其数量、基本特征、具体需求或紧迫性等信息（400字以内） 二、项目方案 （一）项目目标：项目实现后期望达成的具体成效,或项目实施的原因，要求清晰、明确、可实现（50字以内） （二）项目执行产出/成功指标/目标评估指标描述 项目的成功指标（从哪些方面考察项目目标得以实现？主要为可量化的、具体的指标）： 信息/ 资料来源 (什么样的信息或资料能证明该指标得以实现?从哪里获得这些信息/资料？) ： …… …… （三）项目实施计划：（为了实现目标，将要开展哪些具体活动，何时如何实施 （四）风险分析及应对预案：分析项目执行中可能遇到的风险及如何应对（400字以内） （五）项目预期成效，主要从三个方面进行阐述： 1．预计的直接受益人数及单个服务对象的服务成本、间接受益人数量 2．对受益对象经济状况/行为能力/心理状况等方面预计能带来的改变 3．预计对社会带来的影响 项目创新性和推广性：项目的特点，及与其他同类社会服务项目的独创与区别及项目的手法、模式，可复制推广的地区、领域（200字以内） 三、项目团队 项目负责人信息 姓名 职务 项目团队成员信息 姓名 职务 任务分工 …… 外部支持团队信息 姓名 职务 项目中承担的工作内容 …… 四、申报单位承诺 我单位具有法人资格，拥有独立银行账户并可以开具正式服务性发票，我们保证项目申报材料真实、合法、有效，已制定项目实施计划、方案，确保项目如期完成。将按法律、法规有关规定，接受项目监管、审计和评估，并承担相应责任。 法定代表人签字： （单位盖章) 年 月 日 预算编制要求 一、社会服务支出（以受益对象为单位的服务活动支出）：社会服务支出应当用于受益对象和社会服务活动，以受益对象和社会服务活动为基础编列预算，预算需列明受益人数和资助标准，预算的人数和标准应符合实际，并接受社会监督。例如，赈灾济困、扶贫救孤服务类项目应列出救助原因、内容、救助对象数量、资助金额；扶老助老、扶残助残服务类项目应列出被服务对象性质、人数、次数、每人接受服务金额；社区服务类项目应列出被服务对象范围、内容、人数、次数、接受服务金额；专业社工服务类项目应列出被服务对象性质、内容、人数、次数、每人接受服务金额，并且说明参与服务的社工的种类、资质、数量、标准。 二、项目活动确需专家费用的，专家费的开支一般参照高级专业技术职称人员500元/人天、其他专业技术一般人员300元/