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认 证 检 测 协 议 书（QR-39） Certification Test Application Form 编号： 客户信息/Client Information ※委托单位 Applicant 联系人 Contact 地 址 Address 电 话 TEL ※制造厂商 Manufacturer 手机 Mobile 地 址 Address 传 真 FAX 付款单位 Payer 邮 箱 E-mail 产品信息/Product Information ※产品名称 Description 取样方式 Sampling Manner 委托单位送样/delivered by Applicant 制造厂送样/delivered by Manufacturer 抽样/Sampled by CCIC-SET or third party ※型号规格 Model No. 产品商标 Brand Name 送样登记 Sample Registration 样品型号/Sample Model 数量/Quantity 配件/Accessories 送样日期/Date Delivered 备注/Remark ` 已提供的资料/Documents Attached 认证申请书、说明书、电路图、关键件清单、其他： 检测要求/Test Requ