贫血的诊断与治疗(精选).docVIP

贫血的诊断与治疗 摘要 贫血是指人体外周红细胞容量减少，低于正常范围下限的临床症状。血红细胞容量在临床上常以血红蛋白代替。 贫血的诊断： 贫血是症状而非某种疾病的诊断，而仅代表许多不同原因或疾病引起的一系列临床表现。贫血患者正确全面的诊断必须包括其病因或病理机制诊断，坚持这一原则对贫血的正确治疗具有重要意义。（二）明确贫血的程度与类型。 血细胞比容（HCT）又称血细胞压积，系指血细胞在血液中所占容积的比值。 平均红细胞容积（MCV）系指每个红细胞的平均体积，以飞升（fl）为单位。计算公式： MCV 每升血液中的血细胞比容（HCT）/每升血液中红细胞数（RBC） 平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）系指每升血液中平均所含血红蛋白浓（克数），以g/L表示，计算公式： MCHC 每升血液中血红蛋白量/每升血液中血红细胞比容 三 查明贫血的原因或引起贫血的原发病。 一 病史 询问服药史、生活或工作中与化学物质或放射性物质接触史、风俗习惯、业余嗜好原发疾病的症状以及出血史等。许多药物可以诱发不同性质的贫血如再障、巨幼细胞贫血、铁粒幼细胞贫血、免疫性溶血性贫血等，对于某些不被患者认为是“药物”和“有害”化学物质，如染发剂、除臭剂、脱毛（发）剂等亦应询问。 二 体格检查 黄疸的存在可能提示溶血性贫血，眼底发现出血及渗出物可能是白血病、再障等疾病体征。指甲变平或凹陷和舌炎出现于严重的缺铁性贫血，舌乳头萎缩和脊髓后索及側索体征出现于维生素B12缺乏症。 三 实验室检查 除血细胞计数外，最基本的血液学检查还应包括：（1）MCV、MCH及MCHC的测定；（2）网织红细胞计数；（3）外周血涂片的仔细检查，包括观察红细胞、白细胞、血小板数量及形态方面的改变，注意有无异常细胞。上述检查对贫血的性质、类型常可提供诊断线索，必须受到重视。 MCV、MCH及MCHC为最有用的3个红细胞指数，根据这三个指标可将贫血分为3大类：①小细胞低色素性贫血；②正细胞性贫血；③大细胞性贫血。小细胞低色素性贫血主要出现于IDA，铁粒幼细胞贫血、地中海贫血、某些血红蛋白病、铅中毒、慢性病贫血也可出现小细胞性贫血。大细胞性贫血常提示巨幼细胞贫血，DNA合成有异常的造血系统恶性克隆性疾病，有时也会出现大细胞性贫血。MCV只提示红细胞的平均体积，当红细胞明显大小不均时诊断价值降低，此时应检查外周血涂片，并参考红细胞宽度分布（RDW）进行判定。网织红细胞增多反映骨髓中红细胞的再生加速和进入血液循环中年轻红细胞增多，在未经治疗的贫血患者中，这种情况主要表现于溶血性贫血和急性失血性贫血；网织红细胞低于正常表示骨髓红系造血功能低下。溶血性贫血的诊断除有关的症状、体征及家族调查结果外，实验室检查包括：血清间接胆红素、血浆游离红蛋白及结合珠蛋白水平，有关溶血病因的特异检查等。 溶血性贫血可分为遗传性及获得性两大类。前者包括红细胞膜异常、红细胞酶缺乏及异常血红蛋白，有特异的红细胞形态学异常，相应的红细胞膜功能、酶活性及血红蛋白电泳可以确诊。获得性溶血性贫血包括机械性溶血性贫血、免疫性溶血性贫血及阵发性睡眠性血红蛋白尿症。机械性溶血性贫血时外周血凃片可见盔形及破裂红细胞，常见病因有微血管病性溶血、脉管炎、严重烧伤、肿瘤转移及人工心脏瓣膜等。 免疫性溶血性贫血包括温抗体型及冷抗体型。外周血凃片可见球形红细胞增多，直接/间接Coombs’ 实验（+）；阵发性睡眠性血红蛋白尿症有CD55-、CD59-细胞比例增高。 骨髓标本肉眼观察骨髓小粒、脂肪滴情况，镜下看有核细胞增生度、各系细胞计数及相对比例、有无异常细胞等。局部取髓对全身造血功能评价往往有一定局限性，特别是增生低下时，应多部位骨穿（在不同平面骨穿），以全面、客观了解患者的造血功能。骨髓检查必须包括铁染色，以确诊或排除缺铁性贫血和铁粒幼细胞贫血。骨髓活检也是必须的，通常应进行蜡块包埋和塑料包埋，以进行造血组织和功能的评价，和免疫组化对早期细胞、肿瘤细胞的定性和定量。四. 治疗 （一）因治疗 一旦明确或怀疑化学物及药物所致的贫血，应迅速脱离对上述物质的暴露。对于以氧化机制导致溶血者，因补充还原型谷胱甘肽。铅及其他金属中毒者使用鳌合剂排出之。 严重急症者，如砷中毒可以进行换血疗法。 （二）症治疗 消除因贫血或其它血细胞减少引起的显著影响生活质量和危及生命的症状。 贫血严重者需输血。Hb＞10g/dl不予输注，多在Hb＜7g/dl时进行；Hb于7～10g/dl间尚无统一意见，建议不进行输注，但最终由临床医生决定。老年（＞65岁）、存在心肺疾患、其他脏器功能不全，建议根据情况上调输注标准，比如在Hb＜8g/dl时进行输注。 缺铁性贫血：口服铁制，在餐后服用胃肠道反应小且易耐受。鱼与肉类、维生素C可加强铁剂的吸收。血红蛋白约2个月左右恢复正常，后至少持