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山东省辐射安全许可证活动规模变更申请表 编号：鲁环辐证〔 〕 号单位名称（盖章） 地 址 法定代表人 身份证号码 联系人 电话/手机 许可证内容 编 号 活动种类和范围 发证日期 年 月 日 有 效 期 至 年月 日 射线装置 序号 名称 型号 去向 工作场所 序号 工作场所名称 核素名称 已有核素处理去向 增加内容 放射源 序号 核素名称 单枚放射源活度 Bq 数量 射线装置 序号 名称 型号 数量 工作场所 序号 工作场所名称 核素名称 日最大等效操作量（Bq） ） 附件辐射安全许可证副本 其他 辐射安全许可证副本 其他 县 市、区 级环保部门意见 单位盖章 经办人： 日期： 市级环保部门意见 单位盖章 经办人： 日期： 省级环保部门意见 单位盖章 经办人 单位负责人： 日期 填表说明本表一式份，格式与内容不得擅自更改。未变更的填写—”。 例：山东省辐射安全许可证活动规模变更申请表（附页） 单位名称（盖章） 射线装置 序号 名称 型号 去向 工作场所 序号 工作场所名称 核素名称 已有核素处理去向 增加内容 放射源 序号 核素名称 单枚放射源活度 Bq 数量 射线装置 序号 名称 型号 数量 工作场所 序号 工作场所名称 核素名称 日最大等效操作量（Bq） ） 1