安全文明措施费用申请表.doc

安全文明措施费用申请表 工程名称：格蓝云天名苑一期 □□□ 致：深圳市广厦工程顾问有限公司 （监理单位） 我方已完成了 施工现场安全文明措施工程量 工作，按甲、乙双方协议规定，建设单位应在2014年 月 日前支付该费用款共（大写） （小写 万元），现上报 安全文明措施 工程款申请表，请予以审查并开具安全文明措施费用款项支付证明。 附件： 工程量清单： 1、安全措施费用使用清单： 2、安全防护、文明施工措施费用计划： 3、建设工程安全防护、文明施工措施费用落实情况： 4、安全文明施工措施费使用报审表 建设单位：（章） 监理单位：（章） 承包单位：（章） 安全措施费用使用清单 工程名称：格蓝云天名苑一期 序号 名　　称 数　　　量 安全帽 顶 安全带 条 临边洞口符合材料钢管 吨 电缆线 米 开关箱 个 漏电工保护器 个 配电箱 个 灭火器 个 水泵 台 水带 条 灭火沙箱 个 安全警示牌 个 标志牌 个 五牌一图 一套 企业标志 个 安全宣传画报 套 横幅 幅 安全资料 套 特殊作业专项方案编制 套 临时围墙 米 活动板房 栋 食堂 间 厕所 间 排水、垃圾桶、绿化、道路 平米 变压器防护 元 序号 名　　称 数　　　量 格蓝云天名苑一期 建设工程安全防护、文明施工措施费用落实情况 表1 序号 分期计划 总 额 项 目 包 括 内 容 应付金额 1 首期基础至十层 50% 一、安全防护用具、安全网、安全带、安全帽 80万 二、洞口临边防护设施、楼梯电梯口、通道预留口、阳台周边、基坑周边防护设施。 三、全钢质内外脚手架结构。 四、塔吊井架施工起重设备配套防护措施。 五、施工用电、标准电箱、电源电线外电措施。 六、施工机具。 七、安全检测费用。 八、安全教育、培训费用。 九、安全标志牌和安全宣传栏。 十、文明施工及环境保护、围墙场地硬地化、粉尘控制、排水措施垃圾排放。 十一、临时设施、办公室、宿舍、食堂卫生间。 十二、消防器材设备。 十三、基坑支护的变形检测。 十四、地下作业安全检测量。 2 十层至二十层 20% 一、洞口临边防护设施、楼梯电梯口、通道预留口、阳台周边、卸料平台以及上下通道临边安全防护设施。 40万 二、全钢质内外脚手架结构、模板钢质主体支撑杆件。 三、塔吊井架施工起重设备配套防护措施。 四、施工用电、标准电箱、电源电线外电措施。 五、施工机具。 六、安全检测费用 七、安全标志牌和安全宣传栏。 八、文明施工及环境保护、围墙场地硬地化、粉尘控制、排水措施垃圾排放。 九、消防器材设备。 十、应急救援器材 格蓝云天名苑一期 建设工程安全防护、文明施工措施费用落实情况 表2 序号 分期计划 总 额 项 目 包 括 内 容 应付金额 3 二十层至二十九层 20% 一、洞口临边防护设施、楼梯电梯口、通道预留口、阳台周边、楼层周边、屋面、卸料平台以及上下通道临边安全防护设施。 20万 二、全钢质内外脚手架结构。 三、施工用电、标准电箱、电源电线外电措施。 四、施工机具。 五、安全检测费用 六、安全标志牌和安全宣传栏。 七、文明施工及环境保护、围墙场地硬地化、粉尘控制、排水措施垃圾排放。 八、应急救援器材 九、消防器材设备。 十、塔吊井架施工起重设备配套防护措施。 4 配套工程 10% 一、施工用电、标准电箱、电源电线外电措施。 10万 二、施工机具。 三、安全检测费用 四、安全标志牌和安全宣传栏。 五、安全教育、培训费用。