《药品经营许可事项变更》中人员变更提供资料表格.docVIP

许可证项目变更申请资料 申请人： 身份证号： 单位名称： 年　 月　 日 　 药店许可证项目变更资料目录 序号 资 料 名 称 说明 备注 1 许可证项目变更申请 1份 2 《药品经营许可证》变更许可登记事项审批表 3份 3 需要变更人员简历 1份 4 变更人员学历 2份 复制件 5 变更人员资质 2份 复制件 6 变更人员身份证 2份 复制件 7 变更人员与原单位解除劳动关系文件 1份 原件与 复制件 县局加注证明 8 从业人员健康证明文件 1份 复制件 9 《药学专业技术人员备案表》 2份 一式两份双面 10 企业管理机构职能设置框图（新） 1份 11 从业人员花名册 1份 12 声明及保证 1份 13 企业经营许可证 1份 复制件 14 营业执照 1份 复制件 审批后提交 15 上岗证 1份 复制件 任命或聘任文件 1份 备注 人员变更 《药品经营许可证》变更许可登记事项审批表 企业名称 隶属部门（盖章） 法定代表人（负责人） 许可证号 法人企业或主管部门意见 联系电话 许可事项变更 ⒈经营范围　□　　⒉注册地址□　　⒊法人代表人□　　⒋企业负责人□ ⒌质量管理负责人□　　⒍其它□　 登记事项变更 ⒈企业名称□ 2.其它□ 申请 变更 事项具体内容 变更内容： 企业法定代表人（负责人）签字： 年　　月　　日 形式审查 情况 经办人（签字）： 　　　年　　月　　日 科 室 审 查 意 见 负责人（签字）： 年　　月　　日 主管 领导 审批 意见 签字（章）： 年　　月　　日 局审 批决 定 （盖章）： 年　　月　　日 从业人员简历 姓名 　 性别 　 身份证号 　 民族 　 籍贯 　 住 址 　 学历 　 专业 　 毕业院校 　 职称 从事质管年限 　 执业资格 　 证号： 健康状况 　 （拟任） 职务／岗位 质量负责人 联系电话 　 主要学习与工作经历 　 备注 （正面） 药学专业技术人员备案表（模板） 第 号 姓名 戴xx 性 别 女 出生年月 1959.10 政治 面貌 群众 民 族 汉 参加工作 时 间 1977.08 文化程度 中专 毕业 学校 甘肃省医药职工中等专业学校 毕业 时间 1994.07 工作 单位 临泽县xxx大药房 工作岗位 质量负责人 从事专业年限 22年 单位地址 临泽县健康路地税局楼下 身份证号 码 获得证书情况 证书名称 发证单位 发证时间 证书编号 从业药师 甘肃省食品药品监督管理局 2003.09.06 No.624225101365 工作简历 1979.09-1982.10 部队服役 1982.11-2002.11 张掖市金泰医药公司销售员 1986.09-1988.07 山西省中药材学校 2002.12-2010.07 张掖市灵德堂医药连锁鸿升药店店长兼质量负责人 2010.08 张掖市甘州区鸿升药店店长兼质量负责人 继续教育项目培训记录 2004.08.18～2004.08.19参加了2004年度从业药师继续教育培训。培训地点：张掖 2005.05.23～2005.05.26参加了2005年度从业药师继续教育培训。培训地点：张掖 2006.07.31～2006.08.03参加了2006年度从业药师继续教育培训。培训地点：张掖 2008.10.23～2008.10.24参加了2007、2008年度从业药师继续教育培训。培训地点：临泽 2009.12.14～2009.12.16参加了2009年度从业药师继续教育培训。培训地点：临泽 2010.09.13～2010.09.15参加了2010年度从业药师继续教育培训。培训地点：临泽 2011.09.28～2011.09.30参加了2010年度从业药师继续教育培训。培训地点：临泽 从业情况记录 起始时间 终止时间 从业单位 违法违规情况记载 2003.09 2011.12 忠信堂零售连锁第三药店质量负责人 无 2012.07 临泽县回春堂大药房质量负责人