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信 用 卡 簽 帳 單 保 險 費 專 用 簽帳日期： 年 月 日 信用卡種類 □ 聯合信用卡 □ VISA CARD □ MASTER CARD □ JCB CARD █ 發卡銀行 卡號 有效日期 自 月 年至 月 年止 持卡人姓名 身份證號碼 聯絡電話 務必填寫 持卡人親自簽名 （需與信用卡上簽字相同） 授權號碼 持卡人免填寫 被 保 險 人 保 險 單 證 號 碼 保 險 費 拾 萬 千 百 拾 元 共計 件， 簽帳總金額NT$ 註：1 .個人傷害險及健康險持卡人必須為要保人、被保險人，或保險契約之利害關係人。 2 .持卡人同意以信用卡支付上開保險費金額予國泰世紀產物保險股份有限公司並保證上列信用卡資料均為詳實無訛。 3 .本項交易若未獲發卡銀行核准，則本信用卡簽帳單自動失效，本公司得向持卡人或要保人重行收費。 4 .本司僅接受各發卡銀行機構發行之聯合信用卡、VISA、MASTER及JCB信用卡。 無法接受美國運通卡、花旗大來卡及中華郵政發行之信用卡 5 . 填妥後再行列印並簽名再用照相或掃描電子檔回傳至gima.sean@ 或傳真2931-8105 黃祥恩收 本信用卡實際請款日期須數工作日且無法指定請款日，故若欲參加各發卡銀行所舉辦之活動，請勿使用本信用卡簽帳單刷卡繳費。