医学系临床专业技能估考核表(新).docVIP

医学系实习医师病历书写评分标准实习医院： 学号： 姓名： 性别： 已实习专业： 总分： 一般情况评分标准 满分：5分 扣分： 得分： 患者姓名： 住院号： 病室号： 床号： 评　　　分　　　标　　　准 满分 扣分 得分 主诉（主要症状或体征及发病时间） 5 现　　　　病　　　　史 20 1、起病日期及方式，可能病因或诱因 4 2、主要症状的系统描述如：部位，性质，持续时间，缓解或加重因素 4 3、病情的发展及演变 4 4、诊疗经过及效果 2 5、与鉴别诊断相关的现病史 4 6、发病后的一般状况 2 其　　　他　　　病　　　史 5 男 女 1、既往史 2 1 2、个人史 1 1 3、月经史 0 1 4、婚姻生育史 1 1 5、家族史 1 1 体　　　格　　　检　　　查 （考查手法、体征准确性、查体顺序合理） 内 外 20 15 1、一般检查（全身状况、皮肤、淋巴结） 3 2 2、头部检查（头颅、眼、耳、鼻、咽喉） 3 2 3、颈部检查（一般检查、气管、颈部血管、甲状腺） 3 2 4、胸部检查（胸壁、胸廓、乳房、肺、胸膜、心脏） 4 4 5、腹部检查（视、听、叩、触） 4 3 6、脊柱及四肢 1 1 7、神经系统检查（至少有两个