病例九 二尖瓣狭窄.ppt

* 病例讨论九 一般资料：患者，女性，28岁，农民，于1979年8月15日入院。 主诉：心悸气促下肢浮肿一周，畏寒发热咳嗽三天。 现病史：入院前二年在劳动时便逐渐感到气促心跳，但在安静休息后便恢复，不以为意。此次入院前曾到水利工地劳动一周，劳动时心跳气促难以忍受，下午出现下肢浮肿，常咳嗽，咳出泡沫样痰，小便短少，晚上睡觉欠佳，入院三天前始出现畏寒发热，咳嗽，痰呈粘液样，经大队医生治疗无效而入院医治。 既往史：儿童时期患过肺结核，有关节炎 体温38.5度，脉搏130次/分，呼吸36次/分，血压120/70mmhg，发育正常，口唇及指甲紫，神志清醒，颈静脉怒张，心界在第三肋间向左扩张，触及心尖部有震颤，听诊心尖部有舒张期雷鸣样杂音，两肺触诊语颤轻度增强，叩诊呈浊音，两肺布满干湿性罗音，肝肿大，右肋下4cm处扪及，质韧边清，有压痛。 入院检查 血象：RBC：3.0x10^9/L（减少） Hb：100g/L（减少） WBC：11x10^9/L （略高） N：75%（增加） L：20%（正常） M： 5%（略高） 肝功能检查：GPT60IU/L，总蛋白62.5g/L （正常）,白蛋白32g/L （略低） 球蛋白20.5g/L （正常） 。 心电图：左心房心肌劳损，心房颤动。 X线：钡餐透视见左心房压迫食道。 后前位片：左心房及右心室增大，两肺野密度增高，肺纹理增粗，有散在灶状阴影。 辅助检查 外观：口唇指甲紫绀。 心脏：包浆内有血块凝固主动脉有粥样硬 化病灶，左心房心腔变大。 肝脏：肝脏变大，血管肿大管壁变厚管腔减小。 肺脏：切面暗红，用手挤压可见暗红色液体流出，并可见多个散在分布灰黄色的斑块状小病灶。 脑：右大脑中动脉血栓性栓塞，右颞叶神经细胞缺血性坏死，小脑扁桃体有压痕。 肾：淤血，每侧重200克。——肾水肿 两下肢：轻度水肿。 腹腔：黄色澄清液体300ml。——腹腔积水 扁桃体：增大如拇指大（慢性扁桃腺炎）。 尸检标本观察 初步确诊：风湿性二尖瓣狭窄。 诊断依据：因小儿时期患过肺结核，有过关节史。入院前畏寒发热，咳嗽，痰呈粘液样，口唇及指甲紫绀。 X线：钡餐透视见左心房压迫食道。后前位片：左心房及右心室增大，两肺野密度增高，肺纹理增粗，有散在灶状阴影。观察大体标本可见右心室扩张，肺淤血。 二尖瓣狭窄的临床表现： （1）呼吸困难 肺静脉高压、肺淤血引起。早期，多在运动、发热、妊娠等心排血量增加时出现。随病程进展，轻微活动，甚至静息时即可出现呼吸困难。阵发房颤时心室率增快亦可诱发呼吸困难。 （2）咯血 长期肺静脉高压所致的支气管小血管破裂有关。 （3）咳嗽、声嘶 左心房极度增大压迫左主支气管或喉返神经引起。 （4）体循环栓塞、心衰及房颤出现相应临床症状。 1.影像学检查 （1）X线显示 ①心脏增大，典型表现为左房明显增大，左心缘变直，右心缘双房影，左主支气管上抬。肺动脉干、左心耳及右心室均增大时，后前位心影呈梨状，称为“二尖瓣型心脏”。②主动脉球缩小。③二尖瓣环钙化。④肺淤血和肺间质水肿。 （2）超声心动图 是确诊二尖瓣狭窄首选无创性检查，可直接观察瓣叶活动、测量瓣口面积、房室腔大小及左房内血栓，或测算血流速度、跨瓣压差及瓣口面积。是确诊本病和评估病情的精确方法。①M型 二尖瓣前叶EF斜率减缓，A峰消失，呈“城垛样”改变；二尖瓣回声增强变宽；前后瓣同向运动。②二维超声 舒张期瓣叶开放受跟，前叶呈圆窿状，后叶活动差；短轴图可见瓣口缩小，开放呈鱼嘴状，可直接测量瓣口解剖面积。③多普勒 测算血流速度、跨瓣压差（包括肺动脉压）及瓣口面积。④经食管超声 可更清晰地显示心脏结构及左心耳及左心房内血栓。 2.其他检查 （1）心电图左房扩大，呈“二尖瓣”型P波（P波增宽伴切迹，以Ⅱ、ⅢaVF导联最明显），PVl终末负向量增大。电轴右偏和V1导联R波振幅增加提示右室肥大。1/3患者可见房颤。 （2）心导管检查特征症状、体征与超声测算的瓣口面积不一致时，可精确测定肺动脉压及左室压，评估血流动力学状态。 诊断：中青年患者心尖区有隆隆样舒张期杂音伴X线或心电图示左房增大，一般可诊断为二尖瓣狭窄，确诊有赖于超声心动图。 关节炎 抗“o600单位 风湿性心内膜炎 链球菌感染 二尖瓣狭窄 左心房代偿性肥大扩张 左心房血容量增加 舒张期血液从左心房流入 右心室代偿性肥大扩张 肺淤血 右心室失代偿性扩张，三尖 瓣相对性关闭不全，收缩期 右心室部分血液倒流入右心房 肺动脉高压 左心房代偿性扩张，左心衰 体循环静脉淤血（如：病 例中的肺，肝 ， 两下肢，腹腔，肾等） 右心房淤血