病历中各项记录的时间要求.ppt

泸州市龙马潭区胡市中心卫生院医务科 2015年7月10日 一、入院记录 入院记录、再次或多次入院记录应当在患者入院后24小时内完成； 入院不足24小时出院的，书写24小时内入出院记录，，应当在患者出院后24小时内完成； 入院不足24小时死亡的，书写24小时内入院死亡记录，应当在患者死亡后24小时内完成。 二、首次病程记录 首次病程记录，应在患者入院8小时内完成。 患者入院不足24小时出院，但住院时间超过8小时的，也应当书写首次病程记录。 三、日常病程记录 对于病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少1次； 对于病重患者，至少每两天记录1次； 对于病情稳定患者，至少每3天记录1次； 对于长期住院的患者，每月应作1次阶段小结。 四、上级医师查房记录 住院医师每天至少完成早、晚查房各1次； 主治医师首次查房记录，应当在病危患者入院当天、病重者入院次日、一般患者入院48小时内完成； 主治医师查房，对病危者，至少每天1次；对病重者，每天1次或每2天1次；对一般患者根据病情每周1~2次查房； 副主任（主任）医师首次查房记录，应当在患者入院72小时内完成，每周至少查房一次； 病情稳定的病人，每周内必须应有上级医师查房记录。 五、交（接）班记录 交班记录应该在交班前由交班医师书写完成； 接班记录由接班医师于接班后24小时内完成。 六、转出（入）科记录 转出记录由转出科室医师在患者转出前完成； 转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成； 转入、转出时间记录应一致，可紧接病程记录书写，不另起页。 七、抢救记录 抢救记录记录抢救时间应具体到分钟，因抢救急危患者未能及时记录时，应在抢救结束后6小时内如实补记，并 注明抢救结束时间及记录时间。 八、会诊记录 常规会诊记录应当在会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成； 急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场； 会诊结束后即刻完成会诊记录，申请会诊医师应当在病程记录中记录会诊意见执行情况。 九、手术科室相关记录 术前小结，择期手术必须有术前小结，一般应在手术前24小时内完成；因病情危急、确实急于手术者可免写术前小结，但术前小结内容必须在首次病程记录中反映出来； 麻醉记录单的完成时间应同患者离开手术室的时间； 手术记录应当在由手术者于手术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 九、手术科室相关记录 术后首次病程记录，由参加手术的医师在患者术后即时完成； 术后3天每天应有病程记录，同时术后3天内，应有上级医师查看病人的记录； 有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。 十、其他记录的要求 住院48小时以上 ，应有血尿常规化验结果，收到辅助检查报告单后，应于24小时内贴入病历； 病危通知单，患者发生病危应立即开写病危医嘱，并立即通知患者家属。 患者死亡的，死亡记录应在患者死亡后24小时 内完成； 死亡病历讨论记录，应在患者死亡1周内进行。 十一、医嘱 长期医嘱是指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止。 临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱，一般仅执行1次。 抢救时的口头医嘱，应在抢救后即刻据实补记。 十二、出院记录及病案首页 患者出院前1天或当天应有病程记录； 出院记录应在患者出院后24小时内完成； 病案首页应由经治医师在患者出院或死亡后24小时内完成。 * 泸州市龙马潭区胡市中心卫生院 泸州市龙马潭区胡市中心卫生院 泸州市龙马潭区胡市中心卫生院 * 泸州市龙马潭区胡市中心卫生院