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病史书写在医疗质量和医疗安全中的作用 杨浦区卫计委医政科 提 纲 前言 病史书写的重要性 病史与法律法规 法律法规条文 病史与医疗鉴定 纠纷新焦点 提高法律意识 结束语 病历书写重要么？ 前言 真实案例： 医院对病人的治疗完全符合医疗卫生的规定，病人死亡系病程发展所致。法院判决由于医生对病人的病史书写不规范，仍要承担赔偿责任。 这份不规范病史=2.8万 前言 病历很重要 那么具体重要在哪些方面？ 前言 1 2 3 4 5 重 要 性 是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据。 （也是临床医师必须掌握的基本功。） 是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证。 （衡量医疗水平的重要资料。） 是进行临床科研和临床医学教育的重要资料。 是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料。 是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。 病史书写的重要性 如何规范书写？ 2010年3月1日颁布的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。 病史书写的重要性 完整性 系统性 真实性 及时性 基 本 要 求 病史书写重要性 特殊情况，注意及时签署同意书或者由合法的家属签字。 所以： 医生必须学习 法律条文 可能病患们比你更懂得法 病史与法律法规 一、《执业医师法》 二、《护士管理办法》 三、《医疗机构管理条例》 四、《医院感染管理规范》 五、《消毒管理办法》 六、《医疗机构临床用血管理办法》 七、《中华人民共和国药典》及《药物使用说明书》 八、《医疗事故处理条例》 九、《医疗事故技术鉴定暂行办法》 十、《医疗机构病历管理规定》 十一、《病历书写基本规范》 十二、《侵权责任法》 十三、《献血法》 十四、《母婴保健法》 法律法规条文 《医疗事故处理条例》 第八条? 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。?因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。? 第九条? 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。? 第十条? 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 法律法规条文 《侵权责任法》 第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。 法律法规条文 相关条款解读 “按照规定填写”一般指按照《医疗机构病历管理规定》的要求填写。 病历所有权属于医院，是为了医学发展的需要，医院有保管义务，患者有查阅复制权。 以前是相关的规定、办法，现在有了法定条文。 明示了必须提供给患方的病历资料。均为客观病历范畴。 新增医疗费用项。日后需要将医疗费用明细存档了。 规定了医疗费用属于病历资料。 医嘱、费用明细、病案首页应该是统一的，不得随意修改（目前存在认识、硬件、技术等问题）。 主观病史还包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等病历资料。 法律法规条文 从某种程度说 鉴定结论是临床医务人员自己做出的 你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利 医患纠纷的各种鉴定 都以病历作为鉴定的主要依据 鉴定的实质 鉴定专家对病历资料的主观分析 病史与医疗鉴定 病历必将成为攻击的主要目标 隐匿、伪造、篡改或者销毁:过错推定 丢失：举证不能 篡改：最严重后果。病历作为医院唯一能够提交的书面证据，在法律上却丧失“真实性”，导致鉴定无法进行，法庭不得不直接推定医院有错误并直接判赔偿。医院“不战而完败”。 纠纷的新焦点 病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。 因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。 提高法律意识 一个态度 积极认真 眼高（自我看高一等）