创建二级甲等中医医实施细则.docVIP

宕昌县中医医院创建二级甲等中医医院实施细则 按照《甘肃省二、三级中医医院评审标准（试行）》，制定了宕昌县中医院创建二级甲等中医医院及开展医院管理年活动实施细则，分行政、临床、医技、综合四个组对全院进行千分制细化量化考核，具体内容如下： （一）行政组 1、科室设置与人员配备 负责人：韩常青、童晓田 （1）医院人员配备 床位数与卫技人员的比例应大于等于1：1；床位数与护理人员的比例应大于等于1：0.35；床位数与病房护理人员的比例应大于等于1：0.3；卫技人员占全院总人数的75%以上。 (查人事科在编职工人数，含延聘、返聘与劳动合同制人员，必须具有相关岗位上岗证) （2）职能科室 医院应设立办公、人事、医务、质控、科教、护理、门诊、财务、总务、医院感染管理、设备等基本职能的相关部门，质控科和医院感染管理科分设并配备专职人员。 （现场查看并查医院文件，质控科、医院感染管理科分设，并配备专职人员） （3）临床科室 医院必须至少设有8个一级临床专科：急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、针灸科、骨伤科、口腔科、皮肤科、麻醉科、康复科； 二级临床专科中内科不少于3个专科，外科不少于2个专科。 （现场查看医院文件，个别科可设专业组） （4）医技科室 医院应设置药剂科、检验科、手术室、放射科、超声科、消毒供应室、病理室、功能检查科。 （现场查看并查医院文件） （5）临床科室人员配备 二级专科应配备1名中级及以上人员；护士长大专以上学历或中级以上职称大于等于20%。 （现场查看并查医院文件） （6）其他科室人员配备 营养室配备经专业培训的初级以上人员1名（查人事科职工名册）；输血科配2名主治医师以上人员进行输血会诊（可兼职）。 （查文件及名册） （7）重点专科设置与人员配备 ①医院必须至少设置市县级重点专科2个，每个重点专科至少设有床位10张以上（查上级批文及重点专科数和床位数）；②重点专科必须有副高职称人员（查人事科资料）；③每个重点专科每年专项资金投入达5万元以上。 2、行政管理 负责人：韩常青、童晓田 （1）计划管理 医院各项工作计划完整，包括医疗质量、医疗安全和行风建设，并经职代会通过（查医院五年发展规划和年度工作计划，职代会资料）；年度工作计划中目标明确，各级管理人员应了解目标内容和目标实现方法（查医院季度工作重点、各职能部门工作计划，抽查管理干部2人对目标的了解程度）；计划实施情况，绩效与目标偏差原因分析（查年度工作总结，对比工作绩效与目标）。 （2）医院内部管理组织 医院应建立以下管理组织并履行职责：学术委员会、医疗质量监控办公室、药事管理委员会、输血管理委员会、设备物资管理委员会、医院应对突发事件抢救小组、行风建设领导小组、医疗费用管理小组、医院信息管理小组、伦理道德委员会、医院感染管理委员会、医疗废物管理委员会。 （查组织建立文件及职责履行情况）。 （3）医院工作制度 ①会议制度健全：院务会、党政联席会、行政办公会、院周会和职代会制度（查会议制度和记录及会议决议落实情况）；②总值班制度和总值班现场处理问题的能力（查总值班制度、记录及反馈，抽查总值班处理问题的能力）；③行政查房制度：至少每季1次行政查房；查房内容包括医疗护理质量、医疗安全隐患、优质服务、安全保卫工作、后勤保障等；④重大突发事件6小时内向卫生行政部门报告（查相关记录）。 （4）落实岗位职责 建立健全各类工作人员岗位职责（包括临时工管理制度）；工作人员履行岗位职责状况。 （查医院岗位职责文件，相关考核记录、现场检查） （5）管理人员培训 对管理人员管理知识培训有计划，内容适合管理需要。 （查医院管理人员培训计划内容，查院长、中层以上职能管理干部接受培训情况） （6）工作人员仪表 仪表端庄、服装整齐、挂牌服务。 （现场检查） （7）职工满意度 职工对医院的满意度在90%以上；职工对院领导班子的满意度在90%以上。 （随机抽查有关部门职工40人） （8）执行法律法规 评审前一年内无职务犯罪判刑（根据司法部门和卫生行政部门资料及医院有关记录）；无违法发布医疗广告；无超诊疗范围执业；不得与其他组织或个人合资、合办非独立法人的营业（现场查看及查医院相关资料）。 （9）医院精神文明与文化建设 创办院刊或院报（查资料）；开展职工文艺体育活动；组织公益性活动（如下乡、义诊、无偿献血等）。（查活动记录） 3、医疗安全管理 负责人：韩永明 （1）医疗事故争议登记制度 各科室有专人登记，并有登记人签名和时间；全院登记项目统一、规范；登记内容完整，不漏项、无漏登。（随机抽查10个科室） （2）医疗安全报告制度 各科室半年向医务科报告医疗安全情况（查医务科、护理部汇总