北京大学人民医院《疗知情同意书汇编》5.第四章 血液系统.docVIP

北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》 主编：王 杉 黎晓新 第四章 血液系统 1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书 2、供者骨髓采集术知情同意书 3、供者血细胞分离机单采术知情同意书 4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书 5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书 6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书 7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书 第四章 血液系统 1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书 北京大学人民医院 AST患者讨论参加人员：黄晓军、刘开彦教授，病房全体主治医师及研究生、住院医师。全自动血细胞分离机可以根据临床需要将全血中的某一种血液成份进行分离，其单采技术已经广泛用于临床，是比较先进、安全的。但由于病情的变化、个体差异和其它不可预知事件，在单采过程中, 可能发生 操作潜在风险和对策 医生告知我进行血细胞分离机单采可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何操作都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策： 过敏反应抗凝剂反应麻木、恶心、呕吐、胸闷、心慌、寒颤等热反应暂时性低血压与被采集者原有疾病相关的意外穿刺局部血肿、疼痛机器故障会损失200毫升血液目前尚未发生过其它2、供者骨髓采集术知情同意书 北京大学人民医院 供者骨髓采集术 术前讨论参加人员：黄晓军、刘开彦教授，病房全体主治医师及研究生、住院医师。1．手术适应症：1．患者有接受造血干细胞的适应症和意愿；2．供者与患者配型显示可以作为供者；3．供者自愿为患者提供造血干细胞；4．经查体无采集造血干细胞的禁忌症。 2．手术前准备：1．再次确认无提供骨髓及外周血造血干细胞的禁忌症；2．根据需要，使用细胞因子；3．已循环采集自体血600ml，准备术中回输；4．术前禁食、禁水12小时，留置导尿管。 3．麻醉方式：常规硬膜外麻醉。 麻醉意外：积极抢救；出血：已循环采血600ml，术中回输；出血性休克：积极输血、补液等治疗；感染：术中无菌措施；伤口疼痛；其他并发症。3、供者血细胞分离机单采术知情同意书 北京大学人民医院 供者术讨论参加人员：黄晓军、刘开彦教授，病房全体主治医师及研究生、住院医师。全自动血细胞分离机可以根据临床需要将全血中的某一种血液成份进行分离，其单采技术已经广泛用于临床，是比较先进、安全的。但由于病情的变化、个体差异和其它不可预知事件，在单采过程中, 可能发生 操作潜在风险和对策 医生告知我供者过敏反应抗凝剂反应麻木、恶心、呕吐、胸闷、心慌、寒颤等发热反应暂时性低血压与被采集者原有疾病相关的意外穿刺局部血肿、疼痛机器故障会损失200毫升血液目前尚未发生过其它4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注供者冻存干细胞/淋巴细胞输注 供者外周干细胞（或淋巴细胞）输注适应症： 1．．．． 治疗潜在风险和对策 医生告知我供者外周干细胞（或淋巴细胞）输注可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何治疗都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策： 输注无效； 输注后出现严重GVHD或GVHD加重：需使用免疫抑制剂防治； 输注后出现造血功能严重受抑制； CMV或其他输血相关传播的病原活动性感染； 其他：包括DLI后出现GVHD，导致感染并发症。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 供者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能